Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 5)

Наряду с развитием основных когнитивных моделей многие ученые в 1960–1970-х гг. проводили базовые исследования в области когнитивной медиации в отношении клинически релевантных конструктов (например, тревожность и стресс; Lazarus, 1966; Lazarus & Averill, 1972; Lazarus & Folkman, 1984; Monat, Averill & Lazarus, 1972). Эти две области исследования в рамках общей когнитивной психологии, которую можно также называть «прикладной когнитивной психологией», бросили вызов ученым-бихевиористам и заставили их считаться с полученными данными. Речь шла о необходимости пересмотреть возможности поведенческих моделей и включить в модели поведенческих механизмов когнитивные элементы. Возможно, самые ранние упоминания об этой попытке инкорпорации появились в литературе, посвященной саморегуляции и самоконтролю, опубликованной в первой половине 1970-х гг. (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thoreson, 1974; Stuart, 1972). Все эти старания обрисовать перспективы самоконтроля опирались на идею о том, что человек может контролировать свое поведение, опираться на внутренние цели и задачи, а также управлять внешними и внутренними условиями с целью развить у себя способность к поведенческой саморегуляции. Возникло предположение о том, что некоторые когнитивные процессы способствуют развитию этих моделей самоконтроля, включая попытки определить стратегии самоконтроля с позиции внутренних «кибернетических» элементов функционирования (Jeffrey & Berger, 1982).

Наряду с растущим недовольством в отношении жесткого бихевиоризма также продолжали возникать проблемы на пути формирования его самого сильного оппонента – психодинамической модели личности и психодинамической терапии. Ранние работы по КПТ (Beck, 1967; Ellis, 1973, 1979a) содержали утверждения, которые в целом отрицали психоаналитический взгляд на природу бессознательных процессов, опирались на обзор исторического материала и подвергали сомнению необходимость в длительной терапии с целью получения инсайта в формате отношений переноса и контрпереноса. Интересно, что Аарон Бек и Альберт Эллис, разработавшие модели КПТ, оба являлись квалифицированными терапевтами психодинамического направления. Помимо несогласия на философском уровне с некоторыми базовыми идеями психодинамических моделей, исследования показали, что эффективность традиционной психотерапии была не особенно впечатляющей (Eysenck, 1969; Luborsky, Singer & Luborsky, 1975; Rachman & Wilson, 1971, 1980). Однако следует отметить, что более поздние исследования обнаружили: эффект от психодинамической терапии в некоторых случаях сопоставим с эффектом работы в КПТ (Driessen et al., 2017; Shedler, 2010). Акцент на быстром облегчении симптомов и решении проблем был одним из моментов, которыми отличалась терапия, проводимая первыми когнитивно-поведенческими терапевтами, от психодинамической терапии.

Как часто бывает со всеми общественными движениями, важным аспектом на раннем этапе формирования КПТ было создание и обособление круга ученых и терапевтов, которые считали себя сторонниками этого направления. В первую очередь здесь следует назвать Аарона Бека (1967, 1970), Джозефа Котела (1967, 1969), Альберта Эллиса (1962, 1970), Майкла Махони (1974), Махони и Торсона (1974) и Дональда Мейхенбаума (1973, 1977). Появление нескольких убежденных приверженцев отразило дух эпохи и привлекло внимание остальных. Кроме того, создание специализированного журнала, освещавшего главные аспекты когнитивно-поведенческого направления, способствовало его популяризации. Появившийся в 1977 г. журнал «Когнитивная терапия и исследования» с Майклом Махони в должности первого избранного редактора ставил перед собой задачу «поощрять исследования и знакомить с их результатами и с теорией, объясняющей влияние когнитивных процессов на адаптацию и приспособление человека» (информация с обложки журнала). Существование постоянного издания, посвященного когнитивно-поведенческой теории и ее модификациям, позволило ученым и практикам доносить новаторские идеи и результаты исследований до широкой аудитории.

Последний важный исторический фактор, который способствовал росту интереса к когнитивно-поведенческому направлению, – это публикация результатов научных исследований, в ходе которых было обнаружено, что результаты когнитивно-поведенческой терапии идентичны или даже более эффективны по сравнению с результатами строго поведенческих подходов. В аналитическом обзоре, посвященном когнитивно-поведенческой модификации, Леджвидж (1978) упомянул 13 исследований, в ходе которых проводилось сравнение когнитивно-поведенческого и поведенческого направлений без очевидного преимущества одного из них; хотя при этом было отмечено, что попавшие в обзор исследования проводились среди аналогичной выборки и что для итоговой оценки требовалось проведение дополнительных клинических экспериментов. Этот в основном аналитический обзор вызвал определенную реакцию, и выводы Леджвиджа были признаны «необоснованными». После этой противоречивой публикации об эффективности КПТ появилась целая серия обзоров, которые ясно демонстрировали тот факт, что КПТ имеет клинический успех (Berman, Miller & Massman, 1985; Dobson & Craig, 1996; Dush, Hirt & Schroeder, 1983; Miller & Berman, 1983; Shapiro & Shapiro, 1982). В самом деле, КПТ внесена в перечень эмпирически подтвержденных терапевтических направлений (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Chambless & Ollendick, 2001) и является практикой с доказанной эффективностью (Dozois, 2013). Однако важно отметить, что метаанализ терапевтической эффективности продолжает исследовать, насколько когнитивно-поведенческая терапия превосходит по результативности строго поведенческие подходы (Cuijpers, 2017; Ougrin, 2011). С ростом базы данных непременно появятся более определенные и точные результаты (Dobson, McEpplan & Dobson, глава 2 данного издания). Мы надеемся, что в ходе постоянных исследований мы получим не только конкретные выводы насчет общей эффективности КПТ, но также конкретные данные насчет эффективности различных методов КПТ при работе с разными клиническими проблемами и представителями разных групп населения.

Предыдущие исследования определили несколько важных причин для развития когнитивно-поведенческих моделей дисфункции и терапии. Это неудовлетворенность предыдущими моделями терапии; клинические проблемы, которые требуют собственно когнитивно-поведенческого подхода; исследования когнитивных аспектов функционирования человека; феномен «духа времени», который способствовал образованию группы теоретиков и практиков когнитивно-поведенческого направления, а также растущая база научных данных, подтверждающих клиническую эффективность когнитивно-поведенческих интервенций. Опираясь на все вышесказанное, мы предлагаем вам ознакомиться с подробным обзором исторических этапов формирования и развития методов КПТ на протяжении более 50 лет.

Основные методы когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия представляет собой конвергенцию поведенческих стратегий и когнитивных процессов с целью получить изменения на поведенческом и когнитивном уровнях. Однако даже беглый обзор терапевтических процедур, входящих в структуру КПТ, позволяет обнаружить большое разнообразие принципов и техник. Такое многообразие вариаций когнитивно-поведенческих подходов можно объяснить различиями в трактовке теоретического материала и формированием на этой основе интервенционных стратегий. Например, Эллис и Бек имели психоаналитическое образование, а Голдфрид, Мейхенбаум и Махони изначально обучались принципам модификации поведения.

Махони и Арнкофф (1978) выделили три подразделения КПТ: (1) когнитивная реструктуризация, (2) терапия навыков совладания и (3) терапия решения проблем. Методы терапии, включенные в раздел когнитивной реструктуризации, основаны на положении, что эмоциональный дистресс является следствием неадаптивных мыслей. Используемые клинические интервенции направлены на изучение дезадаптивных паттернов мышления и работу с ними для формирования более адаптивных моделей. Напротив, терапия навыков совладания фокусируется на развитии репертуара навыков, предназначенных для совладания с различными стрессовыми ситуациями. Терапия, ориентированная на решение проблем, представляет собой комбинацию техник когнитивной реструктуризации и процедур обучения навыкам совладания. Данный метод направлен на развитие базовых стратегий для совладания с широким диапазоном личностных проблем и подчеркивает важность активного сотрудничества клиента и терапевта в ходе планирования программы лечения. В следующих параграфах мы познакомим вас с эволюцией основных терапевтических направлений, объединенных в структуру когнитивно-поведенческой терапии. Формат данного обзора ограничен и не включает в себя те направления, которые не имеют под собой достаточного научного обоснования или не подкреплены надежным практическим клиническим опытом применения.

Рационально-эмотивно-поведенческая терапия (РЭПТ) воспринимается многими как самый наглядный пример когнитивно-поведенческого подхода. Теоретические и практические основы этого направления разработал Альберт Эллис более 50 лет назад. Получив фундаментальную психоаналитическую подготовку и поработав в этой парадигме, Эллис начал сомневаться в эффективности и результативности классического аналитического метода. Он обнаружил, что пациенты оставались в терапии длительное время и часто демонстрировали сопротивление по отношению к некоторым психоаналитическим техникам, таким как, например, свободные ассоциации и анализ сновидений. Более того, Эллис (1962) задался вопросом о том, способствуют ли инсайты достижению устойчивых и долговременных изменений в поведении.