Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 4)
Третье утверждение КПТ представляет собой прямой результат заимствования медиационной модели. Оно говорит о том, что желаемые перемены в поведении могут быть достигнуты в ходе когнитивных изменений. Таким образом, хотя когнитивно-поведенческие теоретики признают, что явное подкрепление может изменить поведение, они подчеркивают, что существуют альтернативные методы изменения поведения, одним из которых, в частности, является когнитивное изменение. В связи с утверждением о том, что когнитивные изменения могут влиять на поведение, многие исследователи когнитивно-поведенческой сферы на ранних этапах стремились задокументировать эффекты когнитивной медиации. Например, Бандура (1977, 1997) воспользовался конструктом «самоэффективность», чтобы подчеркнуть тот факт, что моделируемая способность человека приблизиться к вызывающему у него страх объекту в значительной степени предсказывает его реальное поведение. В ходе многих исследований как в лабораторных, так и в клинических условиях была документально зафиксирована роль процесса когнитивной оценки (Bandura, 1986, 1997).
По-прежнему трудно документально подтвердить положение о том, что изменения в когнитивных функциях опосредуют изменения в поведении. Для этого оценка когнитивных изменений должна проводиться независимо от поведения (см. Clark, 2014). Например, если страдающий фобией человек приближается на расстояние трех метров к пугающему его объекту (применяется техника поэтапной экспозиции), после чего он ощущает в себе силы подойти еще ближе и демонстрирует это, бывает сложно понять, предшествовало ли такому поведению когнитивное переосмысление. С другой стороны, если этот же человек подвергается воздействию когнитивной интервенции (например, воображаемое приближение пугающего объекта), после чего демонстрирует соответствующие перемены в поведении, тогда роль когнитивной медиации в изменении паттерна поведения становится намного более очевидной. Более того, если тот же самый человек демонстрирует перемены в своем поведении по отношению к объекту, ранее вызывавшему у него страх, который не подвергался специальной проработке, то значение когнитивной медиации в данном случае весьма существенно, то есть здесь присутствует определенное когнитивное «совпадение» между конкретным объектом и другим объектом из области обобщенного множества. В ходе многочисленных исследований была подтверждена эффективность когнитивной медиации при лечении депрессии и тревожности, хотя исследования посессионных изменений показали довольно неоднородные результаты в отношении роли предшествующих когнитивных изменений (см. Clark, 2014).
Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия
Как уже было сказано выше, в рамках КПТ существует множество терапевтических подходов. Эти подходы основаны на теоретической позиции о наличии внутренних скрытых процессов, называемых мышлением или познанием, о влиянии когнитивной сферы на чувства и поведение человека и о возможности изменить когниции, что способствует изменению поведения. В то же время ряд этих подходов не считает, что изменение поведения непременно должно быть связано со сложными когнитивными механизмами. В некоторых формах терапии интервенции могут лишь в незначительной степени влиять на когнитивную оценку и особенности когнитивного восприятия, но при этом уделять максимум внимания действиям и изменению паттернов поведения клиента. Однако когнитивная концептуализация расстройства каждого конкретного клиента по-прежнему необходима. Все клиенты достигают разных результатов при работе в формате КПТ, но в целом когниции и поведение являются двумя основными критериями оценки в отношении полученных изменений. При анализе результатов КПТ специалисты хотя и в меньшей степени, но все же опираются на эмоциональные и физиологические показатели, особенно если эмоциональный или физиологический дискомфорт являлся основной проблемой, заявленной в рамках терапии.
Хотя основной целью работы в КПТ является изменение когниций и поведения, есть и другие не менее важные задачи, решение которых выходит за рамки возможностей КПТ. Например, терапевт, который придерживается принципа классического обусловливания при работе с самоповреждающим поведением ребенка с расстройством аутистического спектра, не использует когнитивно-поведенческий подход; этот формат работы следует обозначить как «поведенческий анализ» или «прикладная поведенческая терапия». На самом деле терапевтический протокол, основанный лишь на модели «стимул – реакция», это не КПТ. Только те виды терапии, которые используют когнитивную медиацию как основной компонент концептуализации случая и самог
К ним относятся методы лечения, которые основывают свои теории на использовании воспроизведения сильных эмоций, например, катарсические модели терапии (Janov, 1970).
Исторический базис когнитивно-поведенческой терапии
Два исторически сложившихся элемента служат основаниями для КПТ (Beck & Dozois, 2014). Первый, доминирующий, связан с развитием поведенческой терапии, которая часто рассматривается как предтеча КПТ. В формировании КПТ также принимали участие и психодинамические модели, хотя и в гораздо меньшей степени. Эти два исторических факта мы и будем обсуждать в этом параграфе.
Поведенческая терапия является новаторским методом, созданным на базе радикального поведенческого подхода к решению проблем личности (Bandura, 1986). Она опирается на принципы классического и оперантного обусловливания бихевиоризма и использует интервенции, сфокусированные на изменении поведения. Эмпиризм для бихевиористов стал основой как обоснования моделей лечения, так и оценки его результатов, что стало важным отличием от более ранних форм терапии и является непреходящим наследием ранней поведенческой терапии. Однако в 1960–1970-х гг. в поведенческой терапии стал происходить сдвиг, приведший к созданию когнитивно-поведенческой теории, логическим результатом чего стало формирование КПТ как более комплексной структуры. Во-первых, хотя поведенческий подход и являлся доминирующим на протяжении длительного времени, к концу 1960-х гг. стало очевидно, что немедиационный подход был недостаточно эффективным и не позволял разобраться во всех особенностях человеческого поведения (Breger & McGaugh, 1965; Mahoney, 1974). Теория опосредованного научения Бандуры (1965, 1971) не укладывалась в рамки традиционного поведенческого подхода, равно как и работа Мишеля на тему отсроченного удовлетворения (Mischel, Ebbesen & Zeiss, 1972). До этого момента дети заучивали грамматические правила благодаря упорному и настойчивому закреплению под строгим надзором родителей и учителей (Vygotsky, 1962), а поведенческие модели обучения языкам были объектом жесткой критики. Еще одним свидетельством недовольства поведенческими моделями стала попытка распространить их на работу с особенностями «скрытого» поведения (например, мышления; Homme, 1965). Хотя этот подход и был встречен со скромным оптимизмом, критика со стороны поведенческого терапевтического круга дала понять, что эти намерения не соответствуют поведенческим принципам с их упором на внешнее поведение.
Еще один фактор, способствовавший развитию КПТ, был связан с природой некоторых проблем (например, навязчивые мысли), в решении которых некогнитивные интервенции были нерелевантны. Традиционно поведенческая терапия применялась для лечения расстройств, которые в основном сопровождались явными поведенческими отклонениями. Если даже расстройства имели разнообразную симптоматику, поведенческие терапевты работали только над изменением поведенческих симптомов (Ferster, 1974), что ранее было довольно эффективным методом, но не устраивало терапевтов, которые понимали, что главные проблемы или важные аспекты этих проблем остаются без внимания. Таким образом, КПТ по праву заняла свое место в арсенале клинических методов.
В-третьих, происходили глобальные перемены в психологии в целом, и когнитивизм, или то, что получило название «когнитивная революция», стал частью этих перемен. В рамках экспериментальной психологии разрабатывались, исследовались и утверждались многочисленные концепции медиации (Neisser, 1967; Paivio, 1971). Эти модели, самой влиятельной из которых, возможно, была когнитивная модель обработки информации, являлись однозначно медиационными и получили поддержку со стороны когнитивных лабораторий. Одним из закономерных результатов стало распространение моделей обработки информации на клинические конструкты (Hamilton, 1979, 1980; Ingram & Kendall, 1986).