Кейт Добсон – Основы когнитивно-поведенческой терапии (страница 3)
Для нас как для соредакторов большая честь и большая ответственность попытаться охватить огромный объем исследований в области КПТ в рамках одной книги. Тем не менее мы приложили для этого все усилия. Мы подготовили главы, посвященные основным терапевтическим подходам, концептуальным вопросам по данной теме, обозначили некоторые трудности измерения и клинической оценки, с которыми сталкиваются люди, желающие определить когнитивно-поведенческие конструкты и терапевтические методы, а также трудности, которые возникают в процессе использования КПТ для различных групп населения. Мы очень рады, что в рамках данной конкретной работы удалось затронуть вопросы терапевтической интеграции, общих факторов в различных моделях психотерапии, а также тему оптимизации стратегий распространения доказательной психотерапии.
Мы оба уже давно работаем в области КПТ. Данный труд вряд ли увидел бы свет без поддержки и помощи большого количества сотрудничавших с нами специалистов, наставников и наших друзей-коллег. Этих людей так много, что не представляется возможным перечислить здесь имена их всех, но мы считаем необходимым в первую очередь отметить выдающиеся заслуги доктора Аарона Бека и выразить ему благодарность за вклад в развитие этого направления и за то, что оно стало делом нашей жизни и объектом нашего профессионального интереса. Работы А. Бека стали базой для развития и становления доказательной психотерапии.
Помимо наших коллег и друзей мы хотим поблагодарить издательство The Guilford Press за поддержку и помощь в публикации «Основ когнитивно-поведенческой терапии». Особую благодарность хотелось бы выразить главному редактору Джиму Нагеотту и старшему помощнику редактора Джейн Кейлар. Их доброжелательность и терпение помогли этой книге увидеть своего читателя.
Кроме того, мы хотим поблагодарить за любовь и поддержку наши семьи и наших друзей – без них все это вряд ли было бы возможным. Мы надеемся, что вы получите удовольствие от чтения книги «Основы когнитивно-поведенческой терапии», и ждем ваших отзывов по поводу данного фундаментального труда, предназначенного как для образовательных целей, так и для профессионального использования.
Часть I
Исторические, философские и научные основы
Глава 1. Исторический и философский базис когнитивно-поведенческой терапии
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – это одно из самых развитых доказательных направлений психотерапии, которое описывают как «стремительно развивающуюся и наиболее подробно изученную систему психотерапии на современном этапе» (Prochaska & Norcross, 2010). КПТ широко распространена по всему миру благодаря профессиональным образовательным программам, конференциям и семинарам; кроме того, было опубликовано множество руководств для клинических специалистов, пособий по самопомощи и книг по теории и практике КПТ. Исследования подтверждают эффективность методов КПТ при работе с детьми, подростками, парами и семьями с точки зрения лечения различных психиатрических и медицинских расстройств (см. Beck & Dozois, 2011; Dobson & Dobson, 2017; Hofmann, 2013). Окупаемость лечения в формате КПТ – это очень существенный момент; в ходе анализа экономической эффективности выяснилось, что стоимость лечения тревожности и депрессии при помощи процедур с доказанной результативностью, такой как в КПТ, в 36 странах с 2016 по 2030 г. составит $147 миллиардов (Chisholm et al., 2016). Однако расширение масштабов лечения, если переложить его на годы жизни клиентов, приведет к 43 миллионам дополнительных лет здоровой жизни и экономической выгоде в размере $310 миллиардов.
Махони (Mahoney, 1977) отметил, что, хотя психология пережила «когнитивную революцию» еще в 1960-х гг., позднее рассмотрению под тем же теоретическим углом зрения подверглась и клиническая психология. КПТ родилась в начале 1970-х гг., но лишь спустя какое-то время она стала привлекать к себе внимание терапевтов и ученых. Только к середине или даже к концу 1970-х гг. появились первые основополагающие работы по «когнитивно-поведенческой модификации» (Kendall & Hollon, 1979; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977). В этот переходный период был отмечен значительный интерес к изучению особенностей когнитивной сферы и к исследованию с позиции когнитивной теории поведенческих изменений, что дало возможность различным теоретикам и практикам создать целый ряд моделей когнитивных и поведенческих изменений, а также целый арсенал клинических техник.
В этой главе мы поговорим об основных этапах развития КПТ. Мы определим сферу применения когнитивно-поведенческой терапии и ее сущность, а затем проведем обзор исторических основ. Мы представим шесть основных причин, по которым КПТ получила широкое распространение. Затем мы обратимся к философскому обоснованию различных форм КПТ и к принципам, объединяющим все эти формы, а также отличающим их друг от друга. Последний параграф данной главы содержит официальную хронологию возникновения основных методов в КПТ. Здесь же вы найдете описание современных подходов в рамках КПТ с точки зрения их исторического значения, а также принципов поведенческих изменений, на которые опирается каждый из этих подходов.
Характеристика когнитивно-поведенческой терапии
По своей сути КПТ выделяет три фундаментальных положения.
1. Когнитивная активность влияет на поведение.
2. Когнитивную активность можно отслеживать и изменять.
3. Желаемые изменения поведения доступны через когнитивные изменения.
Несмотря на использование другой терминологии, Каздин (Kazdin, 1978) тем не менее выстроил свое определение когнитивно-поведенческой модификации на тех же самых утверждениях: «Понятие “когнитивно-поведенческая модификация” подразумевает лечение, направленное на изменение внешнего поведения путем изменения мыслей, суждений, предположений и способов реагирования». Когнитивно-поведенческая модификация и КПТ, таким образом, представляют собой концепции, которые выдвигают идентичные гипотезы и предлагают похожие методы лечения. Однако по одному аспекту позиции этих двух направлений все же расходятся, а именно – по вопросу, касающемуся результатов лечения. В то время как когнитивно-поведенческая модификация воспринимает изменения внешнего поведения как окончательную цель (Kazdin, 1978; Mahoney, 1974), некоторые современные формы КПТ ставят своей задачей воздействие на особенности когнитивного восприятия как таковые, что, в свою очередь, в дальнейшем приведет к изменениям поведения. Уверенность Эллиса (Ellis, 1962, 1979а; DiGiuseppe & Doyle, глава 8 данного издания) в необходимости менять убеждения, например, привела к созданию терапевтического метода, который в рамках определения Каздина (1978) не рассматривается в качестве варианта когнитивно-поведенческой модификации. Таким образом, понятие «когнитивно-поведенческая терапия» гораздо шире, чем термин «когнитивно-поведенческая модификация», но включает в себя и когнитивно-поведенческую модификацию как таковую (см. также Dobson, Backs-Dermott & Dozois, 2000).
Первое из трех основополагающих утверждений КПТ состоит в том, что когнитивная активность влияет на поведение, – это новая формулировка основной медиационной модели (Mahoney, 1974). Теоретики раннего этапа развития когнитивно-поведенческой терапии документально подтвердили теоретическую и эмпирическую закономерность медиационного утверждения (например, Mahoney, 1974), но и в настоящий момент существует множество доказательств того, что когнитивная оценка событий может повлиять на реакцию на эти события и что модификация содержания этой оценки имеет клиническую ценность (например, Beck & Dozois, 2014; Dobson et al., 2000; Dozois & Beck, 2008; Hollon & Beck, 1994). Однако, хотя до сих пор продолжаются споры насчет степени выраженности и природы реакций, к которым прибегает человек в различных обстоятельствах (см. Coyne, 1999; Held, 1995), факт существования медиации больше не оспаривается.
Второе утверждение КПТ говорит о том, что когнитивная деятельность может быть отслежена и изменена. Имплицитно здесь речь идет о том, что мы можем получить доступ к когнитивной деятельности и что она познаваема и поддается оценке. Однако есть основания полагать, что доступ к когнитивным данным несовершенен и что люди могут сообщать о когнитивной деятельности, основываясь на вероятности ее возникновения, а не на фактическом возникновении (Nisbett & Wilson, 1977). Многие ученые, занимающиеся когнитивной оценкой, однако, продолжают пытаться документально зафиксировать надежные и валидные стратегии когнитивной оценки, обычно ориентируясь на поведение как на источник проверенных данных (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, 1988; Dunkley, Segal & Blankstein, глава 4 данного издания). Таким образом, хотя отчеты о когнициях часто воспринимаются буквально, есть причины полагать, что в некоторых случаях возможна необъективность и требуется более тщательная проверка истинности этих отчетов (Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017).
Еще одно следствие второго утверждения КПТ заключается в том, что клиническая оценка когнитивной деятельности представляет собой подготовку к ее изменению. Хотя концептуально имеет смысл сначала оценить конструкт, а затем начинать с ним работу, одно не всегда предполагает другое. Определение когниций не обязательно помогает усилиям по их изменению. Как было написано в специализированной литературе (Brown & Clark, 2015; Dunkley et al., глава 4 данного издания; Rnic & Dozois, 2017), большинство стратегий когнитивной оценки выделяют скорее содержание когниций и делают упор на оценку результатов когнитивной деятельности, а не фокусируются на самом когнитивном процессе. Исследование когнитивного процесса в контексте терапии, равно как и взаимозависимости когнитивных, поведенческих и аффективных систем, с другой стороны, позволит нам глубже вникнуть в суть изменений. Такая форма когнитивного мониторинга пока еще не до конца развита по сравнению с оценкой когнитивного содержания.