Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 9)
Клиническая практика заставляет различать внушение как «директивное» и как «косвенное», хотя это различие не является абсолютным. Директивное внушение предполагает явные формулировки ожидаемого эффекта, тогда как косвенное внушение реализуется через метафору, двусмысленность, выбор, импликации и иные формы коммуникации, в которых пациент становится соавтором смысла. Эриксоновская традиция, опираясь на клиническую индивидуализацию, показала, что косвенное внушение может быть не менее мощным, но более безопасным и более интегрируемым в структуру личности, особенно у пациентов с высоким уровнем сопротивления или с чувствительностью к прямому контролю (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979; Япко M., 2012). Важно, однако, подчеркнуть, что различение форм внушения не отменяет его общих закономерностей: любой суггестивный эффект неизбежно включает ожидание, доверие, интерпретацию и контекст, и именно поэтому внушение является не только техникой, но и этической проблемой.
Термин «диссоциация» исторически связан с клиническими исследованиями истерии и травмы, прежде всего, с работами П. Жане, который описал расщепление психических функций и существование автономных подсистем переживания и поведения, не интегрированных в единое самосознание (Janet P., 1889; Ellenberger H.F., 1970). В современной психиатрии диссоциация рассматривается как спектр феноменов, включающий деперсонализацию, дереализацию, амнезию, утрату контроля над действиями, а также более сложные формы расщепления идентичности. Важно, что диссоциация имеет как нормальные, так и патологические проявления. К нормальным относят, например, повседневные феномены автоматизма и погружённости, когда часть действий выполняется без явного осознания, а внимание сосредоточено на другом объекте. Патологическая диссоциация характеризуется страданием, нарушением функционирования и утратой интеграции между компонентами опыта, что отражено в диагностических категориях диссоциативных расстройств в МКБ-10/11.
Соотношение диссоциации и гипноза является одним из наиболее дискуссионных вопросов в науке о гипнозе. Неодиссоциативная теория Хилгарда рассматривала гипноз как форму разделения контроля, при которой часть психических процессов функционирует относительно автономно, что позволяет объяснять феномены амнезии, автоматизма и изменённой чувствительности (Hilgard E.R., 1977). Однако не всякий гипноз клинически проявляется как выраженная диссоциация, и не всякая диссоциация является гипнотической. В клинике часто наблюдается, что пациенты с высокой склонностью к диссоциации могут демонстрировать яркие гипнотические феномены, но также могут быть уязвимы к неблагоприятным эффектам внушения, включая усиление симптомообразования или формирование устойчивых интерпретаций, поддерживающих диссоциативную защиту. Поэтому в клинической гипнотерапии принципиально важно различать «управляемую, терапевтическую» диссоциацию, которая используется как ресурс, и «патологическую» диссоциацию, которая является частью синдрома и требует осторожности, структурирования и иногда приоритетной стабилизации (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008)
Именно на этом уровне становится видимой практическая причина терминологической дисциплины. Если гипноз не различается с трансом, то любой эпизод изменённого сознания может ошибочно трактоваться как «гипнотический», что создаёт риск недооценки психопатологии, особенно при диссоциативных расстройствах, аффективной нестабильности и психотических состояниях. Если внушение не различается с гипнозом, то гипнотерапия становится неоправданно расширенной категорией, в которую включается всякое терапевтическое влияние, теряя специфику и превращаясь в неопределённый ярлык. Если диссоциация смешивается с гипнозом, то гипноз начинает восприниматься как патологический феномен, что исторически и произошло в эпоху сальпетриерской школы, хотя современная клиническая практика показывает, что гипнотические вмешательства могут быть безопасны и полезны при корректном отборе пациентов и этически выверенной процедуре (Charcot J.-M., 1882; Spiegel H., Spiegel D., 2004). Наконец, если транс трактуется как доказательство «психоза» или «одержимости», то клиницист рискует патологизировать культурные и личностные формы переживания, что противоречит принципам клинической диагностики и подходам международных классификаций, которые требуют различать культурно санкционированные практики и клинически значимые состояния.
Отдельного обсуждения требует вопрос о том, как соотносятся эти понятия с современными представлениями о психотерапии и доказательной медицине. Внушение и контекстные эффекты лечения являются универсальными компонентами терапевтического процесса, включая фармакотерапию, где ожидания пациента и качество взаимодействия с врачом влияют на эффективность и переносимость лечения (Colloca L., Benedetti F., 2005). Гипноз в этом смысле может рассматриваться как метод, который делает контекстный компонент не скрытым фоном, а целенаправленным инструментом, позволяющим модифицировать восприятие, аффект и телесные ощущения посредством управляемой работы с вниманием и воображением. Диссоциация, в свою очередь, может быть и механизмом патологии, и механизмом терапии: в гипнотерапии она иногда используется как способ создать психологическую дистанцию к боли или тревоге, но одновременно она может поддерживать избегание и фрагментацию опыта, если терапия строится без интегративной фазы завершения и без укрепления Я-функций (Hilgard E.R., 1977; Япко M., 2012). Такой двойственный статус требует от клинициста не деклараций, а операциональных критериев, которые будут последовательно развёрнуты в последующих разделах книги, особенно в главах о показаниях и противопоказаниях, о технике гипнотической работы и о клинической интеграции результата.
В итоге можно утверждать, что корректное разграничение терминов служит не академической формальностью, а основой клинической безопасности и научной валидности. Гипноз в рамках настоящей монографии будет рассматриваться как клинически организованный контекст и процедура, способствующие возникновению специфических эффектов внушения при особой конфигурации внимания и саморефлексии. Транс будет использоваться как более широкая категория изменённых состояний сознания, включающая гипноз как частный случай, но не исчерпывающаяся им. Внушение будет рассматриваться как механизм влияния, универсальный для психотерапии и медицины, но приобретающий в гипнотическом контексте повышенную эффективность и управляемость. Диссоциация будет описываться как феномен и механизм, способный быть как частью нормы и терапевтического ресурса, так и компонентом психопатологии, требующим диагностики в соответствии с МКБ-10/11 и осторожного клинического обращения.
Дальнейшее изложение потребует уточнения одного из центральных вопросов: является ли гипноз, прежде всего, «состоянием сознания» или «процедурой и процессом». Этот вопрос не может быть решён одним определением, и потому следующая подглава будет посвящена гипнозу как состоянию сознания, то есть феноменологии и критериям, по которым клиницист и исследователь могут говорить о наличии гипнотического состояния и о его границах (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).
2.2. Гипноз как состояние сознания
Вопрос о гипнозе как о состоянии сознания является центральным не только для теории, но и для клинической практики, поскольку от ответа на него зависят критерии диагностики гипнотического состояния, логика выбора техник индукции и углубления, а также интерпретация терапевтического результата. Исторически гипноз то описывался как «особый сон», то как проявление истерии, то как продукт внушения и ролевых ожиданий, и каждая из этих интерпретаций формировала собственный язык описания и собственную систему доказательств (Braid J., 1843; Charcot J.-M., 1882; Bernheim H., 1886). Современная наука, особенно в области когнитивной психологии и нейронаук, предлагает более осторожную позицию: гипноз действительно может сопровождаться специфической феноменологией и воспроизводимыми психофизиологическими коррелятами, однако вопрос о том, является ли он «уникальным» состоянием, качественно отличным от других форм внимания и абсорбции, остаётся предметом дискуссии (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013). Для клинической гипнотерапии продуктивнее не решать этот спор декларативно, а использовать понятие «состояние гипноза» как клинико-феноменологическую конструкцию, позволяющую описывать устойчивый комплекс субъективных и поведенческих признаков, возникающих при определённой процедуре и имеющих терапевтическое значение.
Чтобы говорить о гипнозе как о состоянии сознания, необходимо уточнить, что именно понимается под «сознанием» в клиническом и психологическом смысле. В практической психиатрии сознание традиционно описывается через ясность, ориентировку, уровень бодрствования, продуктивность контакта и способность к целенаправленной деятельности. В психологии и когнитивной науке сознание трактуется более широко: как поле субъективного опыта, включающее восприятие, внимание, саморефлексию, чувство авторства действий и доступность информации для произвольного контроля (James W., 1890; Baars B.J., 1988). Гипноз, в этом контексте, представляет интерес именно как состояние, в котором изменяются параметры внимания, саморефлексии и контроля, при относительном сохранении ориентировки и контакта. Это принципиально отличает гипноз от делирия, психотических состояний и грубых нарушений сознания, где утрачивается критика, нарушается ориентировка и страдает связь с реальностью. Гипнотическое состояние может включать снижение привычной критической оценки некоторых переживаний, но клинически зрелая гипнотерапия предполагает сохранение терапевтического союза, возможность прерывания процедуры и возвращение к обычной ясности без остаточных нарушений (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Япко M., 2012).