Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 8)

Важным современным итогом становится понимание гипноза как междисциплинарного объекта, который невозможно адекватно описать в рамках одной модели. Клиническая гипнотерапия в XXI веке развивается в направлении интеграции: она соединяется с когнитивно-поведенческими подходами, с терапиями, ориентированными на осознанность и регуляцию внимания, с психодинамическими представлениями о переносе и сопротивлении, а также с нейропсихологическими моделями контроля и диссоциации (Япко M., 2012; Spiegel D., Greenleaf M., 2015). Такая интеграция не является эклектикой; она отражает реальную сложность феномена, в котором психологические механизмы и нейробиологические процессы не конкурируют, а описывают разные уровни одного клинического события. Для психиатрии это особенно важно, поскольку именно здесь требуется постоянное соотнесение психотерапевтического вмешательства с нозологической диагностикой, рисками декомпенсации и необходимостью комбинировать методы лечения.

Связь современного этапа с МКБ-10/11 имеет не декоративный, а методологический характер. Международные классификации, хотя и не являются руководствами по терапии, фиксируют спектр состояний, где феномены диссоциации, транса и внушаемости имеют диагностическое значение, а также задают рамку клинической дифференциации. В МКБ-10 расстройства транса и одержимости отнесены к диссоциативным (конверсионным) расстройствам при условии клинической значимости и выхода за рамки культурно одобряемых практик. В МКБ-11 диссоциативные расстройства уточняются, а различение нормы и патологии в изменённых состояниях сознания приобретает ещё большую важность, поскольку клиническая практика сталкивается с разнообразием культурных контекстов и с рисками гипердиагностики или, напротив, игнорирования тяжёлых состояний. Для гипнотерапевта это означает необходимость двойной компетенции: владение техникой гипноза должно сопровождаться диагностической грамотностью, позволяющей различать диссоциативные феномены, тревожные состояния, психотические расстройства и личностную патологию, где суггестивные вмешательства могут иметь неодинаковый профиль риска.

Таким образом, судьба гипноза в XX—XXI веках может быть описана как движение от культурно и профессионально обусловленного подозрения к ограниченной, но устойчивой научной легитимации. Запрет или вытеснение гипноза в первой половине XX века отражали стремление медицины и психологии защитить себя от методов, которые казались слишком зависимыми от субъективности и слишком уязвимыми для злоупотреблений. Реабилитация во второй половине XX и в XXI веке стала возможной тогда, когда гипноз был включён в экспериментальную психологию, нейронауки и клинические исследования, а также когда были сформированы профессиональные стандарты и этические рамки, позволяющие удерживать внушение как инструмент терапии, а не как средство доминирования. Это движение, однако, не завершено: гипноз продолжает оставаться «пограничным объектом» между состоянием и контекстом, между нейробиологией и смыслом, между медицинской процедурой и психотерапевтическими отношениями. Именно поэтому в последующих главах книги потребуется не исторический, а концептуальный язык, позволяющий строго разграничить термины, определить объект гипноза, описать его формы и установить рамки клинического применения. Этому и будет посвящена следующая глава, где мы перейдём от истории к понятийному аппарату: что именно мы называем гипнозом, трансом, внушением и диссоциацией, и как эти понятия соотносятся с клинической практикой и классификацией психических расстройств (Hilgard E.R., 1977; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).

Глава 2. Понятие гипноза: терминология, определения, классификации

2.1. Гипноз, транс, внушение, диссоциация: разграничение понятий

Переход от исторического обзора к понятийной главе является методологически необходимым, поскольку судьба гипнотерапии в психиатрии и психологии во многом определялась не столько клинической эффективностью, сколько терминологической неопределённостью. На протяжении двух столетий одни и те же явления назывались разными словами, а разные феномены объединялись под одним термином «гипноз». В результате профессиональная дискуссия нередко превращалась в спор не о клинической реальности, а о языке, то есть о том, что именно считается предметом обсуждения. Для клинического применения гипнотерапии это имеет прямое значение: неверное разграничение терминов приводит к ошибкам диагностики, к смешению терапевтических механизмов и к недооценке рисков, особенно в тех областях, где изменённые состояния сознания пересекаются с диссоциативной психопатологией и с психотическими феноменами.

В данной подглаве предпринимается попытка строгого разграничения четырёх центральных понятий – «гипноз», «транс», «внушение» и «диссоциация» – с учётом исторических традиций, современной экспериментальной психологии и клинической психиатрии. При этом следует заранее обозначить принцип, который будет сохраняться на протяжении всей книги: ни одно из перечисленных понятий не является исчерпывающим объяснением других. Гипноз не сводим к внушению, хотя внушение – один из его ключевых механизмов. Транс не тождествен гипнозу, хотя гипноз может быть частным случаем трансовых состояний. Диссоциация не является обязательной характеристикой гипноза, но многие гипнотические феномены описываются наиболее адекватно именно через диссоциативную модель. И, наконец, внушение является универсальным психотерапевтическим и социально-психологическим явлением, присутствующим далеко за пределами гипноза, но в гипнозе оно приобретает особую интенсивность и клиническую управляемость (Bernheim H., 1886; Hilgard E.R., 1977; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).

Термин «гипноз» исторически нагружен метафорой сна, что отражено уже в происхождении слова, введённого Дж. Брейдом, который описывал гипноз как состояние «нервного сна» (Braid J., 1843; Gauld A., 1992). Однако современная наука и клиника считают такое отождествление некорректным. Гипноз не является сном ни в феноменологическом, ни в нейрофизиологическом смысле; он представляет собой особую организацию внимания, переживания и реагирования на внушение, которая может сопровождаться изменением восприятия, памяти, телесных ощущений и контроля над произвольными актами, но при этом сохраняет различные степени осознания и контактности. В профессиональном языке допустимо использовать определение, согласно которому гипноз – это процедура или контекст, в котором посредством определённой коммуникации и фокусировки внимания повышается вероятность специфических психофизиологических и поведенческих эффектов внушения (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013). Такое определение сознательно избегает утверждения о том, является ли гипноз «особым состоянием» в строгом смысле, поскольку этот вопрос остаётся предметом научной дискуссии; оно фиксирует клинически наблюдаемое: есть протокол, есть определённая рамка, есть повторяющиеся феномены и есть специфическая зависимость от внушения и контекста (Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).

Термин «транс», напротив, изначально менее связан с конкретной процедурой и более связан с описанием состояния. В широком культурном и антропологическом смысле транс обозначает изменённое состояние сознания, возникающее спонтанно или индуцированно, характеризующееся сужением или перераспределением внимания, изменением самовосприятия и изменением связи между внутренним опытом и внешней реальностью. В клиническом контексте транс может означать множество состояний, от физиологических феноменов погружённости и абсорбции до диссоциативных эпизодов и патологических трансовых состояний, описываемых в рамках диссоциативных расстройств (Элиаде М., 1951; Janet P., 1889). Если гипноз можно рассматривать как особый клинически организованный «вид транса», то транс как категория шире: он включает не только гипноз, но и религиозно-экстатические переживания, медитативные состояния, феномены «потока» в деятельности, а также патологические состояния утраты контроля и амнезии. Отсюда следует практический вывод: не всякий транс является гипнозом, и не всякий гипноз обязательно переживается как выраженный транс; существуют гипнотические вмешательства, которые осуществляются при сохранении высокой контактности и ясности сознания, при этом демонстрируя выраженные эффекты внушения (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979; Япко M., 2012).

Термин «внушение» занимает в этой системе понятий особое место, поскольку он относится не к состоянию сознания и не к процедуре как таковой, а к механизму влияния. Внушение можно определить как процесс формирования или изменения переживаний, установок, ожиданий, поведения и телесных ощущений под воздействием коммуникации и контекста, когда критическая оценка источника сообщения частично ослабляется или становится вторичной по отношению к эмоциональной убедительности, авторитету и смысловой рамке. Внушение является универсальным явлением социальной психологии и психотерапии, присутствуя в убеждении, в плацебо-эффектах, в терапевтическом альянсе и в культурных сценариях болезни и лечения (Bernheim H., 1886; Frank J.D., Frank J.B., 1991; Colloca L., Benedetti F., 2005). Именно поэтому внушение нельзя трактовать как «специфический» механизм исключительно гипноза. Скорее, гипноз представляет собой набор условий, при которых внушение становится более концентрированным, более управляемым и в ряде случаев более мощным, поскольку внимание пациента структурируется таким образом, что внутренние образы и ожидания приобретают характер «переживаемой реальности», а не просто мысли или воображения (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).