Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 10)

Феноменологически гипноз как состояние сознания обычно описывается через три взаимосвязанных компонента: изменение внимания, изменение субъективной реальности образов и изменение контроля над реакциями. Изменение внимания проявляется как его сужение и устойчивость, снижение отвлекаемости и повышенная абсорбция, то есть способность длительно удерживаться в определённом внутреннем или внешнем фокусе. Эта абсорбция не является уникальной для гипноза: она наблюдается и в чтении, и в музыке, и в творчестве, и в состоянии «потока». Однако в гипнозе она структурируется коммуникацией терапевта и получает направленность на терапевтические задачи: регуляцию симптома, модуляцию переживания, изменение телесных ощущений или формирование новых когнитивно-эмоциональных установок (Tellegen A., Atkinson G., 1974; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008). Второй компонент связан с усилением чувственной убедительности воображаемого. В гипнозе образы, метафоры и представления могут переживаться не как «мысли о чём-то», а как «реально происходящее» в субъективном опыте, что делает возможной сенсорную и аффективную модуляцию, например в гипноаналгезии или при работе с тревожными сценариями (Hilgard E.R., 1977; Rainville P., Duncan G.H., Price D.D., Carrier B., Bushnell M.C., 1997). Третий компонент касается контроля и авторства. Многие гипнотические феномены включают переживание непроизвольности: человек ощущает, что реакция «происходит сама», что рука «становится лёгкой», что внимание «само» удерживается на голосе терапевта, что боль «отступает». Это переживание непроизвольности является важным диагностическим маркером гипнотического состояния, хотя и требует осторожной интерпретации: оно может быть результатом как реорганизации контроля, так и социально обусловленной интерпретации происходящего (Hilgard E.R., 1977; Kirsch I., 1994).

С научной точки зрения дискуссия о гипнозе как состоянии сознания концентрируется вокруг вопроса о специфичности. Сторонники «состояния» подчёркивают наличие устойчивой феноменологии, специфических коррелятов внимания и контроля, а также экспериментально воспроизводимых эффектов внушения, которые трудно объяснить только ролевой игрой или сознательным притворством (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013). Сторонники социокогнитивного подхода, напротив, акцентируют роль ожиданий, мотивации, установки, социального контекста и интерпретации инструкций, рассматривая гипноз как особый формат выполнения задач, а не как качественно иное состояние (Barber T.X., 1969; Kirsch I., 1994). Для клинической гипнотерапии продуктивным оказывается интегративное понимание: гипнотическое состояние следует рассматривать как динамическую конфигурацию, возникающую в определённом контексте, где и состояние внимания, и смысловая рамка, и ожидания, и альянс совместно формируют результат. Такое понимание снимает ложную дихотомию «или состояние, или внушение» и позволяет описывать гипноз как многокомпонентное клиническое событие, в котором субъективность является не помехой, а объектом управления и терапии (Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008; Япко M., 2012).

Одним из наиболее трудных вопросов является операциональное определение границ гипнотического состояния. В клинике нельзя опираться только на внешние признаки, поскольку гипноз может быть как ярко выраженным с изменением мимики, дыхания и моторики, так и «тихим», почти незаметным, особенно в эриксоновских подходах. Поэтому критерии должны включать сочетание субъективного отчёта пациента, наблюдаемого поведения и эффективности тестовых внушений, которые выполняют роль функциональной пробы. Важно, однако, различать диагностическую пробу и демонстративность: задача клинициста – не «показать гипноз», а убедиться, что состояние внимания и восприимчивости к внушению достаточны для выбранной терапевтической цели. В этом смысле гипнотическое состояние не является бинарной величиной; оно проявляется континуально, и клинически значимым может быть не «глубокий транс», а достаточный уровень абсорбции и сотрудничества для реализации конкретного вмешательства, например для снижения тревожной физиологической реактивности или для формирования постгипнотической установки на сон (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Япко M., 2012).

Гипноз как состояние сознания особенно интересен психиатрии тем, что он лежит на границе нормы и патологии изменённых состояний. В отличие от психотических состояний, гипноз, как правило, сохраняет управляемость и обратимость: пациент способен вернуться к обычному состоянию, сохранить ориентацию и критическое отношение к реальности вне рамки процедуры. Тем не менее в клинике неизбежно возникает необходимость дифференциальной оценки, поскольку некоторые состояния – например, выраженная диссоциация, трансовые эпизоды, конверсионные феномены – могут внешне напоминать гипнотическое состояние, но иметь иной механизм и иной прогноз. Международные классификации подчёркивают необходимость различения культурно санкционированных и клинически значимых трансовых состояний и включают трансовые феномены в спектр диссоциативных расстройств при наличии страдания и нарушения функционирования. Для гипнотерапевта это означает, что феноменология «изменённого сознания» должна быть оценена в диагностическом контексте: когда гипноз используется как терапия, он должен быть инструментом интеграции и регуляции, а не способом усиления расщепления или ухода от реальности.

Нейрофизиологические исследования поддерживают представление о том, что гипноз сопровождается измеряемыми изменениями, хотя интерпретация этих данных требует осторожности. Исследования гипноаналгезии показали, что внушение уменьшения боли может сопровождаться изменением активности в системах, связанных с обработкой болевого опыта и с когнитивным контролем, что согласуется с клиническими наблюдениями о возможности модуляции боли через внимание и смысловую рамку (Rainville P., Duncan G.H., Price D.D., Carrier B., Bushnell M.C., 1997; Faymonville M.E., Boly M., Laureys S., 2006). Эти данные важны не как «доказательство магии», а как подтверждение того, что субъективное переживание в гипнозе имеет физиологические корреляты, а следовательно, может рассматриваться как объект медицинского вмешательства, подобно тому как тревога или депрессия имеют свои нейрофизиологические корреляты, не сводясь к ним. Одновременно эти исследования не отменяют контекстных факторов: тот факт, что гипноз вызывает определённые нейронные изменения, не отвечает на вопрос, какие элементы процедуры являются ключевыми, и какова роль ожидания, альянса и индивидуальной внушаемости (Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

Клинически существенным аспектом гипноза как состояния сознания является его связь с гипнабельностью и с личностными характеристиками пациента, которые будут подробно обсуждаться в Главе 7. Уже здесь важно отметить, что восприимчивость к гипнотическим феноменам распределена в популяции неоднородно, при этом высокая гипнабельность не равна психологической слабости, а низкая – не равна сопротивлению или «неподдаваемости». Исследования внушаемости и абсорбции показывают, что гипнотическая восприимчивость связана с особенностями внимания, воображения и способности к погружению, а также с мотивацией и доверием к процедуре (Tellegen A., Atkinson G., 1974; Spiegel H., Spiegel D., 2004). Для психиатра и клинического психолога это означает необходимость избегать морализаторских интерпретаций: гипноз не является тестом на интеллект или волю; он является способом работы с определённой функциональной организацией внимания и контроля.

В этом контексте становится понятным, почему в клинической гипнотерапии следует осторожно использовать язык «глубины» гипноза. Историческая традиция связывала эффективность с глубиной транса, однако современная практика показывает, что терапевтический результат зависит не только от степени феноменологической выраженности состояния, но и от точности формулировок внушения, от соответствия внушения клинической задаче, от качества альянса и от этапа терапии. Глубокий транс может быть полезен в одних контекстах, например при выраженной болевой симптоматике или при работе с интенсивной тревогой, но может быть избыточным или даже нежелательным в других, например при склонности к диссоциации или при необходимости укреплять контроль и интеграцию (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Япко M., 2012). В зрелой клинической позиции гипноз как состояние сознания рассматривается не как цель, а как средство: задача не в том, чтобы «ввести глубоко», а в том, чтобы создать оптимальную конфигурацию внимания и переживания для конкретного терапевтического действия.

Таким образом, гипноз как состояние сознания следует понимать как континуальную, управляемую и клинически значимую конфигурацию внимания, переживания и контроля, возникающую в результате определённой процедуры и коммуникации. Это состояние характеризуется абсорбцией, изменением чувственной убедительности образов, переживанием непроизвольности некоторых реакций и повышенной восприимчивостью к внушению, при сохранении принципиальной обратимости и контактности. Научные споры о его специфичности не отменяют клинической реальности феноменов; напротив, они подчеркивают необходимость точного описания компонентов состояния и механизмов эффекта, что станет предметом дальнейшего анализа в Главе 3 о методологии изучения гипноза и в Отделе II о нейропсихологических основаниях (Hilgard E.R., 1977; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008).