Игорь Новицкий – Клиническая гипнотерапия. Теория, методология и практика в психиатрии и психологии (страница 11)

Логика изложения требует следующего шага: если в данной подглаве гипноз рассматривался как состояние сознания, то далее он должен быть описан как процесс и метод воздействия, то есть как последовательность клинических действий, коммуникационных приёмов и терапевтических механизмов, посредством которых это состояние создаётся и используется для лечения. Этому будет посвящена подглава 2.3, где мы перейдём от феноменологии к клинической операционализации (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Япко M., 2012).

2.3. Гипноз как процесс и метод воздействия

Рассмотрение гипноза как состояния сознания, предпринятое в предыдущей подглаве, неизбежно оставляет открытым вопрос, который для клинициста является первичным: каким образом гипнотическое состояние создаётся, поддерживается и используется для терапевтических целей. В практической психиатрии и клинической психологии гипноз выступает не как абстрактный феномен, а как последовательность действий, организованных во времени и структурированных смыслом. Поэтому корректнее говорить о гипнозе как о процессе, включающем определённую коммуникацию, формирование рамки ожиданий, целенаправленную регуляцию внимания и использование внушения для модификации симптома или для перестройки способов переживания. Именно в этом процессуальном измерении становится видна специфика клинической гипнотерапии по отношению к спонтанным трансовым состояниям и по отношению к внушению как общему психотерапевтическому фактору (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Япко M., 2012).

В методологическом смысле гипноз как процесс можно определить как управляемую последовательность клинических интервенций, посредством которых терапевт создаёт условия для повышенной абсорбции и для специфической восприимчивости к внушению, после чего использует эту восприимчивость для достижения согласованных с пациентом терапевтических эффектов. В отличие от исторических представлений, где гипноз описывался как «введение» пациента в некое однородное состояние, современная клиническая перспектива подчёркивает динамичность процесса: восприимчивость к внушению колеблется, глубина абсорбции меняется, и эффективность вмешательства зависит не только от «гипноза как такового», но и от точности терапевтической цели, от качества альянса и от способности терапевта адаптировать процесс к индивидуальным особенностям пациента (Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008; Япко M., 2012). Это делает гипноз в известном смысле ближе к психотерапевтической методологии, чем к медицинской процедуре в узком смысле: терапевт не просто применяет технику, он выстраивает процесс, в котором переживание пациента является рабочим материалом.

Процессуальный взгляд позволяет также решить одну из ключевых научных и практических проблем: различение того, что является «специфическим» для гипноза, и того, что относится к общим факторам терапии. Внушение, ожидания, доверие, терапевтическая рамка и авторитет специалиста присутствуют в любой психотерапии и даже в фармакотерапии, где контекст лечения способен усиливать или ослаблять эффект препарата (Frank J.D., Frank J.B., 1991; Colloca L., Benedetti F., 2005). Гипноз не отменяет этих факторов, а, напротив, делает их структурными элементами процесса. Специфика гипноза проявляется в том, что он технологизирует работу с вниманием и с воображением, создавая условия, при которых внушение приобретает особую сенсорную и аффективную убедительность, а переживание непроизвольности реакции облегчает изменение симптома. Иначе говоря, гипноз не добавляет к терапии «ещё один ингредиент»; он меняет конфигурацию уже существующих психотерапевтических механизмов, делая их более концентрированными и управляемыми (Hilgard E.R., 1977; Oakley D.A., Halligan P.W., 2013).

Как клинический метод гипноз включает несколько взаимосвязанных фаз, которые, хотя и могут быть вариативными в зависимости от школы и стиля, образуют узнаваемую структуру. Процесс начинается задолго до формальной индукции, поскольку первичной фазой является установление рамки и терапевтического контракта. Пациент должен понимать, что гипноз не является лишением воли, не является сном и не является магическим вмешательством; он представляет собой особый формат психотерапевтической работы, основанный на сотрудничестве и на активном участии пациента. Именно на этом этапе формируются ожидания, которые, как показывают исследования, существенно влияют на гипнотическую восприимчивость и на терапевтический результат (Spiegel H., Spiegel D., 2004; Lynn S.J., Kirsch I., Hallquist M.N., 2008). Здесь же задаются клинические цели: гипноз как метод всегда должен быть направлен на конкретную задачу, будь то снижение боли, регуляция тревоги, улучшение сна или формирование устойчивой мотивации к изменению поведения. В отсутствие ясной цели гипноз легко превращается в демонстрацию техники или в ритуал, что снижает как эффективность, так и научную верифицируемость вмешательства.

Следующая составляющая процесса – это индукция, которая в клинической перспективе является не «введением в транс», а процедурой перераспределения внимания и формирования особого режима переживания. Индукция может быть классической, директивной, с использованием фиксации взгляда и монотонных инструкций, либо современной, более разговорной, косвенной, в духе эриксоновской традиции, где терапевт мягко направляет внимание пациента и использует естественные трансовые феномены повседневной жизни, такие как погружение в воспоминания или в телесные ощущения (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979; Япко M., 2012). Ключевым является не форма, а функция: индукция должна привести к повышению абсорбции, к снижению внешней отвлекаемости и к усилению готовности следовать предложенным воображаемым сценариям. При этом следует подчеркнуть, что клинически эффективная индукция не обязательно сопровождается выраженными внешними признаками транса; более того, в ряде случаев сохранение высокой контактности является преимуществом, особенно при работе с пациентами, склонными к диссоциации или испытывающими страх потери контроля (Spiegel H., Spiegel D., 2004).

После индукции процесс включает углубление и стабилизацию состояния, которое следует понимать не как механическое «углубление транса», а как оптимизацию параметров внимания и переживания под конкретную терапевтическую задачу. Например, при гипноаналгезии требуется усиление сенсорной перестройки и формирование альтернативных интерпретаций телесного сигнала, тогда как при работе с тревожными расстройствами может быть важнее формирование чувства безопасности и способности наблюдать внутренние реакции без катастрофизации (Hilgard E.R., 1977; Montgomery G.H., Schnur J.B., Kravits K., 2013). Важно, что на этом этапе проявляется одна из ключевых особенностей гипноза как процесса: терапевт постоянно калибрует состояние пациента через обратную связь, невербальные реакции и субъективный отчёт, а не следует заранее заданному сценарию. Именно поэтому гипноз является не только техникой, но и клиническим искусством, требующим профессиональной чувствительности, хотя и подлежащим методологической дисциплине (Япко M., 2012).

Центральной фазой гипноза как метода воздействия является собственно гипнотическая работа, то есть использование внушений и иных психотерапевтических интервенций в изменённой конфигурации внимания. Здесь возникает необходимость различать «симптоматическое» и «структурное» применение гипноза. Симптоматическое применение направлено на прямую модуляцию симптома, например на уменьшение боли, снижение тревоги, устранение спазма, улучшение сна. Такое вмешательство может быть клинически оправданным, особенно в ситуациях, где симптом сам по себе поддерживает патологический круг, например при панических атаках или при хронической бессоннице, когда страх симптома усиливает сам симптом (Barlow D.H., 2002; Япко M., 2010). Однако гипноз может использоваться и структурно, то есть для работы с внутренними конфликтами, травматическими воспоминаниями, устойчивыми когнитивными схемами и паттернами саморегуляции. В этом случае внушение приобретает характер не приказа, а терапевтического конструирования опыта: пациенту предлагаются новые способы переживания, новые отношения к симптомам, новые образы будущего, которые затем должны быть интегрированы в повседневную жизнь (Erickson M.H., Rossi E.L., 1979; Spiegel H., Spiegel D., 2004). Клиническая зрелость гипнотерапии проявляется в способности сочетать эти уровни, не противопоставляя их: симптоматическое облегчение может создать ресурс для более глубокой работы, а структурная перестройка делает эффект более устойчивым.

Рассматривая гипноз как метод воздействия, необходимо подчеркнуть, что внушение в клинической гипнотерапии не является только вербальной формулой. Оно включает смысловую рамку, эмоциональный тон, темп речи, паузы, невербальную синхронизацию и авторитет терапевта как фигуры, обеспечивающей безопасность. Современная психотерапевтическая наука показывает, что терапевтическое влияние реализуется через комплекс факторов, среди которых существенное место занимает качество альянса и переживание пациента, что он понят и принят. Гипноз не отменяет этого; напротив, он усиливает значение коммуникации, поскольку в гипнотическом процессе слова терапевта становятся «материалом» субъективной реальности пациента (Frank J.D., Frank J.B., 1991; Wampold B.E., 2015). В этом смысле гипноз можно рассматривать как метод, который предъявляет более высокие требования к этике и к точности языка: некорректная формулировка способна не только не помочь, но и усилить симптом, укрепить диссоциативное избегание или сформировать нежелательные установки.