Гэри Шайнер – Протокол диабета. Методики, позволяющие взять заболевание под контроль (страница 41)
Когда активности совсем нет в те периоды, когда вы привыкли к регулярным физическим нагрузкам, то инсулин не будет работать как обычно. Например, такое может произойти, если вы проводите несколько часов за следующими занятиями:
• сидите на собраниях
• сидите в самолете, поезде или автомобиле
• сидите в зрительном зале
• работаете за письменным столом
• работаете перед компьютером
• спите
• смотрите телевизор
• играете в видеоигры
• читаете
Длительные периоды пассивного времяпрепровождения провоцируют состояние временной резистентности к инсулину, поэтому для выполнения привычной задачи требуется большая доза инсулина. Когда такое случается, то попробуйте слегка повысить болюсную дозу – например, используйте множитель болюса 1,1 (повышение на 10 %), 1,2 (на 20 %) или 1,25 (на 25 %).
Например, давайте представим, что Армонд садится на трехчасовой рейс до Кливленда, чтобы сходить в Зал славы рок-н-ролла. Прежде чем ввести обычный болюс 5 единиц на обед, он умножает дозу на 1,2 и вводит 6 единиц. Рок жив, Армонд!
Болюсная доза = (пищевая доза + корректирующая доза + корректировка скорости изменения – остаточный инсулин) x корректировка активности.
Часть 6: время введения болюса
На данный момент мы изучили все элементы, необходимые для расчета оптимального болюса: часть, которая покрывает еду, часть, которая покрывает уровень сахара в крови, а также поправки на скорость изменения, остаток инсулина и физическую активность. Эти измерения по идее должны отлично сработать, если только вы не живете в реальном мире, где четвертое измерение – время – имеет существенное значение.
Выбор времени для введения болюса может повысить или понизить его эффективность. Чтобы понять эту идею, представьте себя теннисистом, играющим против очень умного соперника, который хаотично меняет скорость своих подач. Когда ваш соперник подает мяч, вы должны не только взмахнуть ракеткой на том уровне, где находится мяч, но и взмахнуть ею в нужный момент, когда мяч летит к вам. Если вы нанесете удар чуть раньше или слишком поздно, то мяч, скорее всего, попадет в зрителей на боковой линии. Так и болюсные инъекции должны быть рассчитаны должным образом. Даже если количество болюса выбрано правильно, слишком раннее введение приведет к тому, что уровень сахара в крови после еды сильно упадет, а затем резко поднимется через несколько часов. Слишком поздний прием болюса приведет к резкому скачку уровня сахара в крови сразу после еды. Правильно подобранный болюс в нужном количестве и в нужное время – вот образец искусства. (Извините, у меня при одной мысли об этом наворачиваются слезы благоговения).
Для удобства давайте представим, что вы пользуетесь аналогом инсулина короткого действия (аспарт, глулизин или лизпро) для болюсного введения. Если вы принимаете сверхбыстродействующий инсулин, то выполните все рекомендации, приведенные ниже, и введите инсулин через пять-десять минут. Если вы пользуетесь ингаляционным инсулином, отложите все на 10–15 минут. А если вы до сих пор отдаете предпочтение обычному инсулину (или готовым смесям, содержащим обычный инсулин), то выдержите от 20 до 30 минут.
Чтобы достичь оптимального уровня контроля за глюкозой в крови после еды, нужно выбрать правильное время введения болюса, отталкиваясь от нескольких факторов: разновидности пищи, которую вы собираетесь съесть, уровня сахара в крови перед едой, наличия или отсутствия нарушений пищеварения.
Гликемический индекс (ГИ) показывает, насколько быстро еда поднимает уровень сахара в крови. Практически все виды углеводов в конце концов превращаются в глюкозу, однако одни делают это быстрее, чем другие. Чистая глюкоза обладает гликемическим индексом 100, и все остальные продукты сравнивают со скоростью переваривания или всасывания глюкозы. В Приложении С вы найдете список ГИ различных продуктов.
Крахмалистые продукты обладают сравнительно высоким ГИ, то есть они легко перевариваются и быстро превращаются в сахар в крови. Некоторые крахмалы, например, из бобовых (фасоль, орехи) и макарон, перевариваются очень медленно. Продукты с содержанием декстрозы характеризуются высоким ГИ. У столового сахара (сахароза) умеренный ГИ, а фруктоза (сахар фруктов) и лактоза (молочный сахар) медленнее поднимают уровень сахара в крови. Продукты с большим содержанием пищевых волокон или жира обладают низким гликемическим индексом по сравнению с подобными продуктами без жира и клетчатки. Например, картошка фри поднимает уровень сахара медленнее, чем запеченный картофель, а яблоки – медленнее, чем яблочный сок. На рисунке 7.8 выполнен обзор воздействия низкого гликемического индекса на время и степень повышения уровня сахара в крови после еды.
Продукты с высоким ГИ (более 70) поднимают сахар в крови быстрее всего и доходят до яркого пика спустя от 30 до 45 минут. К ним относятся хлеб, картофель, хлопья, рис, карамель и другие конфеты из сахара. Для покрытия продуктов из этого списка инсулином короткого действия
Рисунок 7.8. Глюкоза в крови после продуктов с высоким, средним и низким гликемическим индексом
Так вы сможете максимально близко совместить пик инсулина с пиком сахара в крови. И, конечно же, обеспечить уверенный контроль за глюкозой после еды. Компенсация болюсом продуктов с высоким ГИ непосредственно перед, во время или после еды не представляется идеальной. Пища повысит уровень сахара в крови задолго до того, как начнет действовать инсулин, что приведет к значительному всплеску уровня сахара после еды, за которым последует серьезный спад. Если вы не уверены в том, сколько собираетесь съесть, введите болюс на то количество, в котором вы точно уверены («авансовый платеж»), а затем добавьте оставшуюся часть препарата, когда завершите прием пищи (оплата «оставшейся суммы»). Таким образом, большая часть болюсного инсулина включится в работу с наибольшей интенсивностью, когда вам это будет нужно сильнее всего.
Продукты с умеренным ГИ (примерно 45–69) перевариваются немного медленнее, что приводит к умеренному пику уровня сахара в крови примерно через 60–90 минут после еды. К таким продуктам относятся, например, мороженое, апельсиновый сок, торты и морковь. Употребление болюса за 20–30 минут до еды может снизить уровень сахара в крови вскоре после приема пищи. Планируйте вводить болюс за 5–10 минут до употребления продуктов с умеренным гликемическим индексом.
Продукты с низким ГИ (ниже 45), как правило, вызывают медленное, постепенное повышение уровня сахара в крови. Пик уровня сахара обычно умеренный и может проявиться через несколько часов. Среди примеров можно упомянуть цельнозерновые макароны, молоко, йогурт, бобовые и шоколад. Такое же медленное, постепенное повышение уровня сахара в крови происходит при приеме пищи или закусок в течение длительного периода времени (например, праздничных блюд, попкорна или закусок для вечеринок), продуктов с высоким содержанием жиров или очень больших порций. В этих ситуациях введение болюса перед едой может вызвать гипогликемию, за которой следует значительный подъем через несколько часов, когда действие болюса успеет завершиться, а пища еще будет оказыватьсильное влияние. Вместо этого попробуйте применить эти варианты, когда едите медленно перевариваемую пищу:
• Вводите болюс вскоре после еды. Обычно этого времени достаточно, чтобы еда начала оказывать воздействие до начала работы инсулина.
• Разделите болюс на две части: половину введите за едой, а оставшуюся часть через час или два после застолья. Не забудьте поставить будильник на телефоне, чтобы вовремя ввести оставшийся болюс.
• Принимайте обычный инсулин вместе с едой вместо инсулина короткого действия. Отложенный пик и пролонгированное действие обычного инсулина лучше совпадают с паттерном подъема сахара в крови под действием продуктов с низким гликемическим индексом.
• Если вы носите инсулиновую помпу, то воспользуйтесь комбинацией двойной волны, чтобы от 25 до 33 % болюса попали в организм перед едой, а оставшаяся часть постепенно вводилась на протяжении двух часов.
Обзорно изучить время введения болюса на основании гликемического индекса продуктов можно по таблице 7–15.
Таблица 7–15. Оптимальное время введения болюса зависит от гликемического индекса пищи
Второй важной переменной, которую следует учитывать при определении оптимального времени введения болюсов, считается уровень сахара в крови перед едой. Чтобы избежать высокого или низкого уровня глюкозы после еды, рассмотрите возможность введения болюса раньше, когда уровень сахара в крови повышен, и позже, когда уровень сахара в крови ниже целевого диапазона. В таблице 7–16 приведены оптимальные сроки введения болюса на основе гликемического индекса и уровня сахара в крови перед едой.
Таблица 7–16. Время введения болюса зависит от ГИ и уровня сахара в крови перед приемом пищи
Еще одним фактором, который может повлиять на время введения болюсов, является скорость работы пищеварительной системы. Гастропарез – это форма нейропатии (заболевание нервной системы), от которой страдают десятки тысяч людей с диабетом. Те, кто сталкивается гастропарезом, как правило, переваривают пищу очень медленно, так как желудок кое-как выбрасывает пищу в кишечник, где она всасывается в кровоток. Людям с гастропарезом помогает введение обычного инсулина, а не быстродействующего аналога, пролонгированного болюса (при использовании инсулиновой помпы) или просто болюсной дозы через 15–30 минут после еды при наличии симптомов.