Федор Серегин – Скептик в белом халате: Хватит верить, пора знать (страница 8)

– А что такое плейотропные эффекты? – она явно записывает термин.

– Это эффекты, не связанные с костями. Рецепторы витамина Д обнаружены в иммунных клетках, сердце, поджелудочной железе, кишечнике, мышцах. Он влияет на иммунитет, воспаление, деление клеток, секрецию инсулина. Поэтому его дефицит ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, диабетом, сердечно-сосудистой патологией. Но ассоциация не значит причинно-следственная связь. Исследования, где давали витамин Д здоровым людям, не показали снижения этих рисков.

– И что же мне теперь делать? Пить или не пить? Я уже запуталась окончательно.

– Давайте составим план. Во-первых, если у вас нет факторов риска и вы здоровы, сдайте анализ крови на 25(OH)D. Это самый надежный способ узнать ваш уровень. Во-вторых, по результатам: если уровень ниже 50 нмоль/л нужна коррекция, дозу подбирает врач. Если 50–75 нмоль/л можно поддерживать профилактическими дозами 600–800 МЕ в сутки в осенне-зимний период. Если выше 75 просто ешьте рыбу и гуляйте на солнце.

– А если я не хочу сдавать анализ? – она смотрит хитро, – Дорого же.

– Тогда ориентируйтесь на факторы риска, – вздыхаю я, – Если вы молоды, не беременны, не имеете хронических заболеваний, нормально питаетесь и бываете на солнце – скорее всего, серьёзного дефицита у вас нет. Профилактические дозы 600–800 МЕ в день в зимнее время разумный компромисс. Но превышать 2000 МЕ без анализа не стоит.

– А как же исследование, где давали 5000 МЕ и было полезно? – не унимается она.

– Было. Но там были люди с подтверждённым дефицитом и под контролем врача. Есть данные, что насыщающие дозы 5000–7000 МЕ в течение трёх месяцев эффективно восполняют дефицит у молодых людей. Но это лечение, а не профилактика. И через три месяца дозу снижают.

– Спасибо, доктор. Теперь я понимаю, что витамин Д это серьёзно и просто так пить не надо.

– Абсолютно верно. Это не безобидная водичка, а биологически активное вещество с гормональной активностью. И относиться к нему нужно соответственно: уважать, но не бояться, и применять по показаниям. И подругам с их 5000 МЕ передайте, что доктор велел снизить дозу.

– Передам, – смеётся она, – Спасибо!

Случай 12. Пробиотики нужно пить всегда с антибиотиками. Дисбактериоз – это болезнь

– Здравствуйте, доктор.

– Добрый день, проходите, присаживайтесь. На что жалуетесь?

– У меня ангина, – с ходу начинает она, доставая из сумки целую пачку лекарств, – Врач выписал антибиотик амоксициллин. И сразу сказал: обязательно купите пробиотики, чтобы сохранить микрофлору, а то будет дисбактериоз. Я купила, вот, – она выкладывает на стол три разные пачки, – Пью уже третий день. Но подруга говорит, что дисбактериоза вообще не существует и пробиотики бесполезны, это выброшенные деньги. Кто прав? Врач или подруга?

Я смотрю на этот арсенал и мысленно усмехаюсь. Врач сказал «пробиотик», а пациентка купила всё, что нашла в аптеке. Классика.

– Давайте разберем оба вопроса по порядку. Тема действительно запутанная, но современные исследования многое прояснили. Начнем с пробиотиков и антибиотиков.

– Их вообще нужно пить? Подруга говорит, что это маркетинг и деньги на ветер.

– Ответ не такой простой, как кажется, – я беру ручку, чтобы записывать основные тезисы, – Долгое время считалось само собой разумеющимся: антибиотик убивает бактерии, пробиотик их восстанавливает. Но исследования последних лет показывают, что эта схема работает далеко не всегда и не для всех.

– То есть зря я купила? – она хватается за пачки с явным разочарованием, – Три штуки!

– Не совсем зря, но важно понимать нюансы. Давайте посмотрим на цифры. Был крупный мета-анализ 2023 года, опубликованный в BMC Medicine. Ученые проанализировали 15 исследований с участием почти 1200 человек и изучали, как меняется разнообразие кишечной микрофлоры у тех, кто принимал пробиотики вместе с антибиотиками. И знаете, что оказалось?

– Что? – она замерла.

– Прирост разнообразия составил всего 0,23% – это статистически незначимая величина. Исследователи сделали вывод: прием пробиотиков во время антибиотиков не оказывает значимого влияния на восстановление микробиома .

– Ага! – она торжествующе поднимает палец, – Значит, подруга права! Бесполезно!

– Не торопитесь, – останавливаю я её. – Потому что есть другое исследование, еще более интересное. Израильские ученые в 2018 году разделили участников на группы: одни после антибиотиков принимали пробиотики, другие нет. И обнаружили поразительную вещь.

– Какую?

– У тех, кто пил пробиотики, микрофлора восстанавливалась целых шесть месяцев. А у тех, кто ничего не принимал всего за три недели. Оказалось, что собственные бактерии возвращаются быстрее, чем искусственно добавленные.

– Ничего себе! – она откидывается на спинку стула, – То есть пробиотики даже мешают?

– В каком-то смысле да. Когда мы заселяем кишечник чужеродными штаммами, они конкурируют с собственной микрофлорой и могут замедлять ее естественное восстановление. Организм сам знает, как возвращать равновесие. Это подтверждают и более свежие данные: обзор 2024 года в Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology показал, что исследований, доказывающих способность пробиотиков восстанавливать микрофлору после антибиотиков, крайне мало, и они страдают методологическими недостатками.

– Так, – она хмурится, переваривая информацию, – Значит, пробиотики бесполезны? Я всё-таки зря потратила деньги?

– Я этого не говорил. Давайте посмотрим на ситуацию с другой стороны. Для одной конкретной цели пробиотики работают очень хорошо – для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи. И вот здесь уже совсем другие цифры.

– Это какой диареи? Поноса, что ли?

– Да. Когда антибиотик убивает не только плохие бактерии, но и хорошие, может начаться диарея. А иногда самое опасное – активизируется бактерия Clostridioides difficile, которая вызывает тяжелейшее воспаление кишечника.

– И пробиотики помогают?

– Помогают. Кокрэйновский обзор 2019 года проанализировал 23 исследования с участием почти 4 тысяч человек. Вывод: у тех, кто принимал пробиотики, диарея развивалась в 8% случаев, а у тех, кто не принимал в 19%. То есть пробиотики снижают риск диареи примерно вдвое.

– Ого, – она снова смотрит на свои пачки, но уже с надеждой, – А свежие данные есть?

– Есть, и очень свежие. Буквально в сентябре 2025 года вышел новый Кокрэйновский обзор, еще более масштабный. Там проанализировали 47 исследований с участием более 15 тысяч человек . Результаты впечатляют: пробиотики снижают риск диареи, вызванной Clostridioides difficile, с 3,2% до 1,6%, то есть на 50%. А обычную антибиотик-ассоциированную диарею на 33% .

– То есть работает! – она чуть не хлопает в ладоши, – Значит, подруга не права?

– Подруга не права в том, что пробиотики бесполезны. Но она права в том, что не любой пробиотик и не в любой ситуации нужен. Тут есть куча нюансов.

– Каких? – она приготовилась записывать.

– Первый нюанс: работают только определенные штаммы. Недавний обзор 2024 года, опубликованный в Advances in Therapy, четко говорит: доказанную эффективность для профилактики диареи имеют только конкретные штаммы, прежде всего Saccharomyces boulardii (это дрожжевой грибок) и Lactobacillus rhamnosus GG. Обычные лактобактерии или бифидобактерии из дешевых добавок могут не работать.

– А у меня какие? – она переворачивает пачки, пытаясь разобрать надписи.

– Давайте посмотрим, – я беру одну из пачек. – Вот этот просто «Лактобактерии» без указания штамма. Это, скорее всего, пустышка. А вот здесь «Saccharomyces boulardii». Это уже хорошо. Этот штамм особенный: он дрожжевой, поэтому антибиотики его не убивают. Исследования подтверждают его эффективность.

– А как же мои бифидобактерии?

– Тоже могут работать, но есть нюансы. Исследование 2021 года показало, что некоторые штаммы бифидобактерий устойчивы к амоксициллину и могут сохраняться в кишечнике даже во время антибиотикотерапии. А другие погибают сразу. Без указания конкретного штамма на банке вы не знаете, что пьёте.

– Второй нюанс: когда принимать?

– Тоже важный момент. Тот же мета-анализ 2024 года показал: пробиотики эффективны только при одновременном приеме с антибиотиками . Если начинать пить их после окончания курса или до него – пользы нет. И обязательно соблюдать интервал: антибиотик и пробиотик нужно принимать с разницей минимум 2–3 часа.

– А побочные эффекты у пробиотиков бывают?

– Бывают, и о них нужно знать. В клинических исследованиях отмечали вздутие живота, газы, тошноту, запоры, нарушения вкуса. В редких случаях, особенно у людей с тяжелыми иммунодефицитами или центральными венозными катетерами, пробиотики могут вызывать серьезные инфекционные осложнения. Поэтому людям с ослабленным иммунитетом пробиотики нужно назначать с осторожностью.

– А качество? Я читала, что в них часто не то, что написано…

– И это третий нюанс, – киваю я, – Исследование 2025 года, опубликованное в Scientific Reports, проверило состав пробиотиков из добавок и молочных продуктов. Вывод: только 37% микроорганизмов, обнаруженных в продуктах, соответствовали заявленным на этикетке. То есть две трети БАДов врут о своем составе. Более того, в некоторых нашли бактерии, которых вообще не должно быть.