Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 9)
Сказ о терпении и выборе
Эту маленькую главку я хочу посвятить одной важной, но контринтуитивной мысли:
Поясню эту мысль такой же банальной историей, как в предыдущей главе. Мама заболевшего ребенка пишет мне, что у ребенка сопли, кашель и повышение температуры. Я выдаю ей простые инструкции. По большей части они призывают «поить и любить», то есть не предпринимать ничего слишком активного до поры до времени. Но тревога, сволочь, растет, и мама решает обратиться к врачу из поликлиники, или вызвать докторов, работающих в новомодных сервисах по вызову на дом, или сходить в ближайшую к дому мелкую частную клинику. В результате мама получает:
● возможный контакт ребенка с новым вирусом. Этот вирус проявится позже новой волной высокой температуры и вызовет вопрос: а не бактериальное ли это осложнение;
● новую тревогу. Пришедший врач во многих случаях гипердиагностирует бронхит или пневмонию, потому что врачебная ответственность у нас в стране устроена таким образом, что сделать лишнее безопасно, а пропустить — чревато проблемами. Врач беспочвенно пугает родителей, а то и стращает больницей;
● список бессмысленных назначений. Очень редко я вижу, что такие «залетные» врачи оставляют ОРВИ без лечения, как и положено. В большинстве случаев я вижу лист из восьми — десяти назначений, который включает в основном неэффективные или вредные препараты и, самое неприятное, системные антибиотики без какой бы то ни было причины. Все это лечение наносит ребенку вред;
● возможно, анализ крови — который, будучи взятым слишком рано, вообще ничего не показывает. В самую острую фазу инфекции отличить вирусную инфекцию от бактериальной (а это основная причина взятия крови) практически невозможно.
Итак, пойдя на поводу у своей тревоги, родители подвергают ребенка риску новой инфекции, вредного лечения, ненужных инвазивных манипуляций, а себя — новым поводам для тревоги. И таких историй тоже очень много.
Важнейший навык, который надо осваивать родителям прямо с рождения ребенка, — терпение. Многие жизненные ситуации, связанные с детьми, требуют только этого. Это трудно, и именно для того, чтобы мотивировать вас, я делюсь своим опытом работы с последствиями нетерпеливости.
Общий совет звучит так: наладьте канал связи с вашим постоянным педиатром, чтобы обращаться к нему дистанционно. Если вам очень тревожно, лучше лишний раз дернуть своего врача, чем обращаться непонятно к кому.
Быль о мотивации российского врача
В нашей стране родители нередко сталкиваются с ситуациями, которые описаны ниже. Каждую из них я прокомментирую и объясню, что в ней пошло не так.
Вы вызвали врача к ребенку, у которого поднялась температура и потекли сопли. Врач пришел и назначил антибиотик.
Подавляющее большинство детских ОРЗ вызываются вирусами и не требуют лечения антибиотиками. Чрезмерное лечение антибиотиками (например, лечение ими ОРВИ) приводит к побочным эффектам и развитию устойчивой к антибиотикам микрофлоры.
Вы пришли делать ребенку прививку. Врач требует сдать анализы, находит в них минимальные отклонения и лепит «медотвод».
Анализы перед прививками бесполезны и не делаются ни в одной развитой стране мира. Минимальные отклонения от нормы в большинстве случаев не означают никакой патологии. Отказ от вакцинации подвергает ребенка риску тяжелых, инвалидизирующих и смертельных заболеваний.
Вы вызвали скорую помощь ребенку с кашлем. Бригада приехала, прислонила к ребенку стетоскоп и повезла вас в больницу с подозрением на пневмонию.
Пневмония — относительно редкое осложнение. Внебольничная (домашняя) пневмония должна лечиться на дому. Современные оральные антибиотики справляются с ней ничем не хуже уколов в стационаре. Пребывание в стационаре — это стресс, ненужные процедуры и риск контакта с другими инфекциями. Кроме того, в эпоху вакцинации от пневмококка большинство пневмоний — вирусные и вообще не требуют лечения антибиотиками.
(Продолжение.) Вы приехали в приемное отделение, где вас смотрит врач и кладет в отделение, не разбираясь. В отделении вас оформляют и не выписывают, даже если пневмонию не нашли. Свои пару-тройку дней вы отлежите.
Риски те же: лишние контакты с другими больными, лишние препараты, у которых есть и побочные действия, и риск аллергии, и потенциал к формированию антибиотикоустойчивой микрофлоры, которая будет год от года убивать все больше людей.
(Продолжение-вариант.) Врач слушает ребенка, слышит хрипы, ставит диагноз «бронхит», «бронхиолит» или «бронхиальная астма» и назначает рентген «на всякий случай».
Ни один из этих диагнозов не требует подтверждения рентгеном. Пневмонию следует исключать только при веском подозрении (длительный кашель, высокая интоксикация, характерная картина в легких при выслушивании, ночная потливость, сопутствующие боли в животе, повторные подъемы температуры, выраженные воспалительные изменения в анализе крови и пр.). Рентгенография у маленьких детей нередко приводит к ложноположительным результатам (и ненужному лечению).
Вы приходите в поликлинику за какой-нибудь справкой или рецептом на молочную кухню. Вас заставляют пройти осмотр у специалистов и сдать анализы.
Здоровому ребенку не надо проходить медосмотры, если у родителей нет жалоб, а у педиатра нет серьезных подозрений. В развитых странах специалисты — это врачи, занимающиеся болезнями своей системы, а не диспансеризацией здоровых детей. Такая наша практика приносит стресс ребенку и подвергает его ненужным манипуляциям, которые имеют риск ложноположительных результатов и случайных находок, ведущих к еще большему количеству ненужных манипуляций, вплоть до операций. Кроме того, визит в поликлинику — это риск контакта с инфекцией и стресс для родителей, особенно если что-то «найдут». Со стороны здравоохранения такая практика резко увеличивает расходы и нагрузку на врачей и понижает компетентность специалистов и педиатров (ведь у них нет необходимости отвечать за огромный пласт медицинских проблем, которые они адресуют коллегам).
Подобные ситуации есть и во взрослой медицине, но я пишу только о том, что хорошо знаю.
Все эти ситуации объединяет не только нерациональность принятых решений, но и безразличие к потребностям пациентов и их родителей. Как будто докторам даже в голову не приходит, что можно по-другому. Не класть в стационар, не лишать вакцинальной защиты, не подвергать риску антибиотикоустойчивой инфекции в будущем.
Почему же эти ситуации в условиях нашей медицинской системы неизживаемы?
Считается, что во врачи часто идут по внутреннему побуждению помогать людям. Сам смысл профессии заключается в том, чтобы помогать людям, уменьшать боль, убирать неприятные симптомы, спасать жизни, в конце концов. Кажется, должен существовать уже изначальный отбор каких-то хороших и добрых людей, которые ставят перед собой такие цели.
Однако система деформирует людей, и со временем это прекрасное побуждение исчезает. Поведение врачей часто вызывает как минимум недоумение: если ты так не любишь людей, зачем ты врач? Каждый из нас с таким сталкивался. Два года назад я переводил статью про моральную травму и выгорание[32], характерные для опытных врачей. В ней происходящие с врачами изменения психики объяснялись постоянной моральной травмой, которая возникает от осознания того, что врач не может помочь больному не потому, что у него нет для этого средств, а потому что ему не дает устройство медицинской системы, в которой экономические стимулы могут быть важнее этических.
Но решения, необъяснимые с точки зрения гуманизма или качественной медицинской помощи, часто принимают даже молодые врачи. Почему это происходит? Я уверен, что в медицине не может быть столько психопатов и безразличных к чужим проблемам людей. Проблема лежит в области
Ответственность подразумевает, что врач должен нести ношу последствий своих решений. Это требует воли и стойкости, которые, в свою очередь, должны подкрепляться внутренним ресурсом. Но, к сожалению, в нашем медицинском образовании никто не занимается личностным развитием врача: психологической устойчивостью, способностью принимать решения, даже риторике и аргументации никто не учит. Зато с института врача стращают фразами типа «история болезни пишется для прокурора», а также по-советски эффективно иссекают желание проявлять инициативу, даже аргументированную, если она идет вразрез с методичкой кафедры.
Совершенно естественным позывом для врача, и так вынужденного постоянно принимать решения, является осознанное или неосознанное желание минимизировать ответственность. Основной мотивацией врача в системе становится не помощь пациенту, а избежание как моральной, так и очень даже материальной ноши. Попросту говоря, врач стремится принимать те решения, которые легитимны в системе и при этом снижают риск получить по шапке. И ведь сложно его в этом винить!
Вот простое объяснение тем решениям, которые описаны выше.
Если врач назначает антибиотики при ОРВИ, нет механизма, позволяющего его в этом уличить и тем более за это наказать. Врач всегда может слегка усилить симптомы в описании или сказать, что необходимость в антибиотике подсказало его клиническое чутье (и иногда это так и есть, не зря опыт — одно из важнейших качеств врача). Но главное — даже проверять никто не будет.