Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 10)

За невыполнение прививок при медотводе врачу ничего не грозит. Он всегда может обосновать его каким-то пустяком, который давно не принимается во внимание современной медициной, но по-прежнему считается достаточной причиной у нас (например, медотвод на месяц после ОРВИ — так можно любые сопли или покашливание записать в ОРВИ и давать медотвод постоянно). Кроме того, ему очень помогают анализы и специалисты. Вероятность найти нейтропению или минимальную анемию очень высока (недавно приходил пациент, которому не стали делать прививки при гемоглобине на две единицы ниже нормы, а когда он поднялся на три единицы — сделали, хотя все это находится в пределах погрешности), а знакомый невролог легко поставит «перинатальное поражение нервной системы» и сам даст медотвод. Если после прививки произойдет неприятное событие, которое родители свяжут с прививкой, врач получит жалобу и пойдет на комиссию. Поскольку родители мнительны, а врачи часто не имеют возможности подробно объяснить, чего ждать после прививки, такая вероятность весьма высока.

Госпитализация всегда возможна по формальным поводам — нужно всего лишь подозрение со стороны врача (непроверяемо!) и запуганность со стороны родителей. С запугиванием наши врачи справляются отменно. Если бригада скорой помощи или врач приемного отделения не госпитализируют ребенка, а его состояние ухудшится, их накажут.

Если ребенок подхватит суперинфекцию^[33] в стационаре, в этом никто не обвинит врача. Уровень стресса и удлинение времени выздоровления никто в наших клинических условиях не измеряет. А если врач отпустит ребенка раньше положенного по стандартам, больница недополучит денег^[34]. Поэтому врачи будут держать вас, чтобы выбрать положенные койко-дни. Кроме того, отпустить вас под расписку означает внеочередной труд по оформлению документов. Проще размеренно выписать вас в плановом порядке.

Врач всегда может формально обосновать назначение рентгена, если понадобится. А вот что делать с результатами, если рентгенолог опишет «пневмонию» (напомню, нередко ошибочно)? Ребенок дольше времени проведет в больнице и получит больше лечения. А если вдруг у ребенка разовьется пневмония, врача могут обвинить в том, что он недообследовал пациента и пропустил заболевание.

Избыточное обследование вполне соотносится с требованиями системы и ненаказуемо. А за недостаточный охват диспансеризацией врача могут наказать, например не выплатив премию, которая составляет существенную часть зарплаты.

Если серьезное заболевание пропустит узкий специалист, педиатр будет ни при чем. А если он возьмет на себя ответственность за все здоровье ребенка в целом, не занимая более узкоквалифицированных коллег, то и последствия будет расхлебывать один.

Таким образом, ответ очень прост. В условиях нашей архаичной, ригидной и бюрократизированной медицинской системы врачи часто принимают решения не исходя из пользы для пациента, а стремясь избежать опасности быть наказанными. Чтобы не получить по шапке! И эти решения подсказывает сама система. Там, где она слепа, — простор и безопасность, а за несоблюдение вредных, но устоявшихся практик врач может сильно пострадать.

Какой можно дать совет? Разговаривайте со своими врачами. Спрашивайте их, почему и зачем они сделали такое назначение. Если врач руководствуется современными протоколами, он всегда сможет обосновать вам свое решение с помощью этих самых протоколов и инструкций, а если выходит не очень — ищите другого врача.

Послесловие о справках

Последний атавизм, о котором бы хотелось сказать (их еще много, но они уже меньше касаются родителей), это выдача бесконечных справок. Здесь мало что зависит от родителей: если требуют, придется эти справки добывать. Но поскольку моя книжка не столько инструкция, сколько повод задуматься, я хотел бы сказать пару слов.

Мало что среди мероприятий по охране здоровья населения так бесполезно, как справки. Справки нужны в детские сады и школы, в секции плавания и шахмат (!), чтобы бежать полумарафон и чтобы лечь на мелкую операцию, чтобы поехать в лагерь или поступить в институт. Но на самом деле — большой секрет! — все эти справки ничего не значат. Можно предположить, что полезна справка о прививках, но полезнее иметь сертификат в виде книжечки. Сложно представить ситуацию, когда справка кого-нибудь реально спасет или чему-то поможет.

Я знаю ситуации, когда ребенок лег на операцию со справкой о контактах, а через день после покрылся ветряночной сыпью. Знаю, как выдаются справки в бассейн и что означают анализы на яйца гельминтов (даже если гельминты есть, поймать что-то в кале — это большая удача). А иногда выдача справок или больничных приводит к злоупотреблениям. Знаю историю, когда маме отказывались закрывать больничный, потому что она самовольно не дала ребенку ненужные в той ситуации антибиотики.

Единственное назначение справок — перекладывание ответственности. Не хочешь отвечать — требуй справку. При этом даже авторы многочисленных правил, по которым эти справки нужны, не верят в их ценность. Вот лист нетрудоспособности (больничный) — финансовый документ. Их выдача строго контролируется, бланки имеют несколько степеней защиты. А справки пишутся на любой бумажке, их даже можно распечатать дома на принтере, и никого это не волнует. То есть те, кто все больше утяжеляет этот гнет макулатуры на медицину, сами не очень верят в важность этой макулатуры.

День отмены справок станет самым любимым праздником медработников первичного звена и будет ежегодно отмечаться звоном бокалов с игристым, помяните мое слово.

Глава 9. Пара слов о шарлатанских практиках

Несмотря на то что в целом подходы, описанные в этой книге, могут вызвать у вас непроизвольное кивание головой и удовлетворение от подтверждения ваших собственных невысказанных или неподкрепленных ранее мыслей, написанное ниже может вызвать отторжение. Дело в том, что вера в мифы и чудесные практики очень сильна в нас и обусловлена биологически. Не зря религиозное сознание возникло значительно раньше научного.

Однако доказательная медицина — беспощадная вещь, и, как мы помним, не объясняя причин и механизмов, она тем не менее способна оценить эффективность и безопасность любой методики, для которой возможно создать дизайн массивного исследования^[35]. На сегодняшний день изобретены и применяются техники не только плацебо-иглоукалывания, но даже плацебо-операций, при которых человека разрезают, а потом зашивают. И, надо сказать, при некоторых психосоматических состояниях у таких операций есть свой ограниченный эффект.

Практики, которые основаны на необоснованной научно-теоретической базе и имеют неотличимый от плацебо эффект, но преподносятся как эффективные и недешево обходятся пациенту или системе здравоохранения, называются шарлатанскими. Возможно, в будущем у этих практик найдут какой-то новый неожиданный эффект, что переведет их из разряда шарлатанских в разряд сомнительно эффективных или ограниченно эффективных (как, например, траволечение или массаж). Это связано с тем, что научное сознание, в отличие от религиозного, не догматично (в идеале) и открыто к изменениям, если эти изменения основаны на найденных доказательствах. Однако на сегодняшний день все нижеперечисленные практики исследованы довольно неплохо и эффективности своей не доказали.

Есть несколько самых распространенных шарлатанских практик: гомеопатия, остеопатия, рефлексотерапия (включая иглоукалывание), детоксикация (включая агрессивное клизмирование) и советская физиотерапия. Есть еще шарлатанские методы обследования, но у детей они применяются нечасто.

Нет никакой необходимости расписывать, какие выдуманные принципы лежат в основе этих методов и что они обещают лечить. Многочисленные исследования доказали их неэффективность.

Самая обширная и при этом самая слабая доказательная база у гомеопатии. Ни в одной области применения эффект гомеопатии не превысил эффект плацебо. В тех ситуациях, когда гомеопатия безвредна, я не буду биться копьями за ее отмену. Эффект плацебо — это тоже эффект. Однако, к сожалению, есть три вида вреда, которые гомеопатия массово наносит здоровью людей:

1. Гомеопаты берут на себя слишком много и пытаются лечить своими сахарными шариками состояния, требующие немедленного медицинского вмешательства. Гомеопатия может неплохо влиять на психосоматику, однако попытка лечения эпилепсии, онкологии, сахарного диабета или других серьезных заболеваний — это вредительство чистой воды. Иногда стоящее жизни пациентам.

2. Гомеопаты берут на себя слишком много и рекомендуют избегать эффективных методов профилактики болезней, в первую очередь прививок. Гомеопатия и антипрививочное сообщество — старые друзья. Их объединяет ненависть к медицине, развившаяся вследствие патернализма и эмоционального выгорания врачей, с которыми сталкивается средний российский пациент.

3. Гомеопаты бывают недобросовестными, используя в гомеопатических препаратах реально действующие вещества: гормоны, противосудорожные и прочее. Не так давно на Западе запретили гомеопатические средства для прорезывающихся зубов с белладонной, которые привели к смерти нескольких младенцев. Реально действующие вещества приводят к кратковременному эффекту (стероидные гормоны — это вообще чудесный избавитель от множества симптомов), но никак не лечат болезнь. Противосудорожные оказывают кратковременный эффект при эпилепсии, но пагубно влияют на лечение в целом, потому что невозможно даже определить дозу препарата (ведь формально его там нет). Противоэпилептические лекарства работают так, что понижать дозу нельзя, поэтому после исчезновения первичного эффекта подбор терапии становится трудновыполнимой задачей.