Федор Катасонов – Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок (страница 8)
В этом параграфе есть все: и гуманизм, и вредный миф, и корень правды. Гуманизм заключается в декларировании права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Вредный миф — в том, что помощь эта должна оказываться бесплатно. Правда заключается в том, что бесплатной медицины не существует, и на это указывают слова «за счет».
Медицина — очень высокотехнологичная и дорогостоящая отрасль. Дорого все: многолетнее и обширное обучение врачей и медсестер, размещение поликлиник и стационаров, разнообразнейшее оборудование, расходные материалы и реактивы, импланты, органы и ткани для трансплантации, лекарственные препараты, проживание и питание в стационаре, обеспечение работы скорой помощи и, в конце концов, страхование врачебной ответственности. Все это не возникает из воздуха по мановению волшебного шпателя и не материализуется из фантазий чиновников от здравоохранения.
Каким образом оптимально оплачивать все это богатство, никто в мире, насколько я знаю, пока не придумал. У всех систем финансирования есть свои недостатки, и в любой стране мира довольно большое число граждан остаются неудовлетворенными системой здравоохранения. По-настоящему эффективную и справедливую систему здравоохранения, вероятно, вообще невозможно создать.
У нас в стране медицина финансируется по остаточному принципу. Тарифы на государственные медицинские услуги, обеспечиваемые обязательными страховыми взносами, настолько малы, что бюджетная медицина оказывается убыточной. Пока что это поддерживается рабством, в котором находятся государственные и муниципальные врачи, но неизвестно, сколько такая ситуация может продержаться. Чтобы скрасить это рабство, врачи прибегают к вымогательству, и это означает, что пациент, уже заплативший налоги, вынужден платить снова.
Этот порок присутствовал в нашем здравоохранении изначально, еще со времен наркома здравоохранения Семашко, который заявил, что «хорошего врача прокормит народ, а плохие нам не нужны». Только в современной России это допущение забыто, и врач, «прокормленный народом», теперь легко может сесть за взятку.
Как признак, компенсирующий нездоровье системы, у нас расплодились благотворительные фонды, которые помогают оплачивать наиболее дорогостоящее лечение. Они берут на себя роль государства — перераспределяют средства от тех, у кого их несколько больше (не всегда намного), к тем, кому их сильно не хватает. При этом сегодняшний благотворитель может запросто завтра оказаться на месте просящего. Но это очень ненадежный источник финансирования медицины: при серьезных кризисах, которые идут один за другим, потоки денег в фонды значительно редеют.
Вредность мифа о бесплатной медицине заключается в двух важных следствиях.
Первое — это поддержание совершенно нерентабельной системы за счет административных, а не экономических рычагов. Система ставит врача и лечебное учреждение в такие условия, что в них почти невозможно развитие: нет инвестиций, нет конкуренции, нет стимулов приносить удовлетворение пациентам, которые не платят деньги напрямую. Больница, работающая по мизерным тарифам, не может обеспечивать себя сама. Все, что мы наблюдаем последние два-три десятилетия, это агония системы, вначале обусловленная нищетой, а в тучные годы — воровством и неэффективным управлением. Мало того что никто не понимает, как ее надо организовать, на это накладывается постоянный дефицит бюджета. В итоге качество государственной медицинской помощи снижается. По большому счету она держится на энтузиазме одних врачей и выученной беспомощности[29] других.
Второе — это психологическое следствие, которое пагубно отражается на индивидуальном здоровье. Человек, который не привык платить за свое здоровье, менее бережно к нему относится. Представление, что государство по Конституции обязано заботиться о твоем здоровье, приводит к тому, что людям легче заплатить за новый айфон, чем за прививку для ребенка или собственное обследование. Все это не способствует оздоровлению населения.
Развитие нашей медицины очень сильно зависит от того, как скоро мы откажемся от этого мифа. К сожалению, это в большой степени политический вопрос, потому что он напрямую связан с коррупцией. Только прозрачное и прямое налогообложение, когда гражданин знает, сколько и на что он платит налогов, и может требовать с государства за свои налоги, позволит накапливать средства.
Плач о вызовах на дом
Советская медицина в целом в меньшей степени соответствовала представлениям о хорошем сервисе, чем западная. Врач, медсестра или акушерка могли позволить себе быть грубыми и смотреть свысока. Больничная еда и койки в палатах мало отличались от армейских. У медицины не было цели доставить пациенту комфорт. Однако удивительным образом в ней крайне распространенным оказался тот сервис, который не может себе позволить западная медицина. Это вызовы на дом.
В цивилизованной медицине вызовы на дом — очень дорогостоящая услуга (не только по деньгам, но в первую очередь по ресурсам), и потому для вызова должен быть серьезный повод. Это касается и скорой помощи, которая бесплатна, и поэтому ее вызывают на любой чих, и вызова педиатра на дом осматривать ребенка с соплями. В развитых странах, где люди знают цену и врачу, и скорой помощи, такой дикости нет.
Большинство педиатрических ситуаций, с которыми сталкивается на вызове скорая помощь, это всякая неопасная ерунда вроде высокой температуры или рвоты. Пациенты не несут никакой ответственности за такие вызовы, и это создает опасную нагрузку на центропункт и бригады скорой помощи. Разъезжая по таким неоправданным вызовам, бригады не успевают к по-настоящему тяжелым пациентам, выматываются и выгорают. Кроме того, совершенно идиотская практика, по которой скорая помощь в последнее время превратилась в сервис некомфортного такси до стационара, еще больше противоречит правильной организации экстренной помощи. Бригада не только едет на необоснованный вызов, но и, застращав родителей, тащит ребенка в стационар. На обратную дорогу тоже уходит время.
Классическая история выглядит так. Ребенок заболевает ОРВИ, у него повышается температура. Жаропонижающее помогает плохо и ненадолго (скорее всего, его неправильно дозируют). Родители впадают в панику и вызывают скорую помощь. Приезжает бригада, делает ребенку укол (скорее всего, с анальгином, запрещенным для детей в развитых странах), а потом говорит: «Здесь может быть пневмония. Собирайтесь в больницу». Запуганные родители едут с ребенком в больницу, где его оставляют, потому что отпустить — невыносимая ответственность для дежурного по приемнику. Вполне вероятно, ребенку сразу начинают колоть антибиотик (что в большинстве случаев неоправданно — как само назначение, так и метод введения)[30]. Утром родители приходят в себя (или в ужас от условий пребывания) и хотят уйти. Поругавшись с врачом, который отказывается дать выписку и рекомендации, потому что пациента забирают вопреки его советам, родители привозят ребенка домой, где он потихоньку поправляется. Но через три дня у него снова поднимается температура: в больнице он подхватил другой вирус. Вы даже не представляете, сколько раз я наблюдал эту историю.
Другой вариант — с кишечной инфекцией. Ребенка в больнице сразу начинают лечить антибиотиком, что при вирусной диарее (а чаще всего это именно она) просто вредно. Пероральный путь регидратации эффективнее и предпочтительнее, но, даже не разбираясь, в больнице сразу поставят капельницу. Для ребенка все это совершенно неоправданный стресс, который не способствует выздоровлению.
Скорую помощь надо вызывать только в критической ситуации. Тяжелые травмы, ожоги, отравления, выраженное затруднение дыхания (в том числе из-за инородного тела), потеря сознания или крайняя вялость, посинение кожных покровов, специфические признаки опасных инфекций (например, менингеальные знаки[31] и неисчезающая при надавливании сыпь, которые являются признаками менингококковой инфекции) — как видите, реальных поводов для вызова скорой помощи немного.
Не лучше ситуация и с вызовом на дом обычного педиатра. Если вы не понимаете, как без этого обходиться, подумайте о западных странах, где такой опции просто нет, а дети умирают не чаще, чем у нас. Почти сто процентов вызовов на дом с медицинской точки зрения ничем не оправданы. Или это ситуация, где врач не нужен вообще, или, наоборот, где требуется уже дополнительное обследование, а для этого надо прийти в клинику. Время, которое врач бездарно проводит в дороге, он мог бы потратить на чтение книг и улучшение своих профессиональных качеств, на отдых и профилактику эмоционального выгорания, на заполнение миллиона бумаг, которые требует от него начальство. Вызовы на дом — вредная практика, которая может относиться к сегменту люксовых услуг, но никак не должна быть обыденностью. Это вредит качеству медицины.
Оговорюсь, что есть особые условия, когда вызовы на дом оправданны. В этих условиях мы находимся сейчас — это пандемия. Вакцины от коронавируса не на 100 % надежны и до коллективного иммунитета еще далеко, поэтому безопаснее смотреть заболевших на дому, чем заставлять их ехать в клинику, потенциально заражая окружающих (подробнее об этом см. в разделе «Пандемия»). Но, надеюсь, в таких условиях нам существовать не так долго — еще год-два.