Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 18)
Резюме. Раннее психическое развитие (читает и пишет с 4 лет, в 5 лет сочиняет сказки), любознательность, коммуникабельность, тяга к взрослым, впечатлительность есть проявление гипертимии в детские годы. В дальнейшем четкое чередование гипотимных, гипертимных и смешанных состояний (фаз), с характерными для больного конверсионными и соматизированными явлениями аффективных колебаний (периодичность юношеских угрей, эффективность местной терапии, состояния общего недомогания со снижением жизненного тонуса и мыслями о самоубийстве, к этому же ряду относятся и состояния «внутреннего жара», расстройства стула и кожный зуд, по-видимому, такого же генеза двукратные высыпания на области лопаток и ягодицах «смешанное состояние» особенно в 35 лет в период переезда в Подмосковье и адаптации – гиперактивность, злость и остервенелость с депрессивными мыслями, «грязное лицо» и т. д.). На таком психосоматическом фоне возникает поллиноз, бронхиальная астма и язвенная болезнь 12-перстной кишки. Связь с преморбидной аффективной неустойчивостью соматических заболеваний очевидна. Эффективность психотропных препаратов в отношении обоих соматических заболеваний подтверждает, что роль «психического ректора» в этиопатогенетических механизмах здесь ведущая.
Больной В. К., 1952 г. р., находится под наблюдением 7 лет. Впервые ступил в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры до 38°С, надсадный кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты, который беспокоил особенно по утрам, одышку, выраженную слабость, обильное потоотделение ночью, похудание. Из анамнеза известно, что психопатологической отягощенности нет, ранее к психиатрам не обращался, считал себя «нервным, как все», седативные препараты не принимал. В детстве перенес острую пневмонию, лечился в домашних условиях. С 15-летнего возраста частые, ежегодные (в разное время года) обострения, которые лечатся также в домашних условиях (принимает сульфаниламиды, антибиотики, отхаркивающие, жаропонижающие средства). Температура, как правило, не превышает 37,8°С. За период болезни теряет в весе до 10 кг, болеет от 3 недель до 1,5 месяцев. При первом поступлении в стационар ставится диагноз: «хроническая пневмония с преимущественной локализацией в нижней доле правого легкого, обострение». В настоящее время при поступлении в соматическом статусе: кожные покровы бледные, небольшой цианоз губ, пониженного питания, периферические лимфатические узлы не увеличены. Число дыхания – 20 в 1 мин. Над нижней долей правого легкого – укорочение, над остальными отделами – коробочный оттенок перкуторного звука. Дыхание жесткое, над нижней долей справа ослаблено, прослушиваются мелкопузырчатые и единичные сухие хрипы. Сердце увеличено влево на 0,5 см, тоны приглушены, ритм правильный, 80—85 в 1 мин. По другим органам без особенностей. На рентгенограмме грудной клетки: правый корень несколько расширен, неструктурен, справа над куполом диафрагмы неравномерное затемнение – сгущение легочного рисунка и очаги инфильтрации. При бронхографии – умеренная деформация бронхов 9—10 сегментов, их сближение. Лечение: антибиотики, подобранные по чувствительности микрофлоры мокроты и бронхиального содержимого, отхаркивающие, ингаляция бронхоспазмолитиков, санационная бронхоскопия и др. Несмотря на проводимое лечение и явное объективное улучшение (на рентгенограмме через 3 недели исчезновение инфильтрации легочной ткани, мокрота стала слизистой, нормализовалась кровь), температура оставалась субфебрильной по утрам и нормализовалась к ночи, по-прежнему мучил надсадный кашель, который все больше приобретал лающий характер, стали присоединяться астмоидные явления, аппетит оставался плохой, вес тела падал каждую неделю на 2—3 кг, появилась бессонница, раздражительность, наблюдалось неоднократное повышение АД до 190/100. Состояние было расценено как неврозоподобное, что обусловило необходимость консультации психиатра.
В психическом статусе на фоне выраженной соматогенной астенизации явления тревоги, склонность к образованию неясных страхов и опасений, нестойких ипохондрических фиксаций. В жалобах попытка концептуализировать свое состояние (здесь, в отделении «вдруг начал интересоваться медицинскими изданиями», попросил жену принести справочник терапевта, медицинскую литературу о пульмонологии, расспрашивал больных по палате о заболеваниях легких, отвлекал средний медперсонал от работы постоянными расспросами и требованиями объяснения «курса лечения», ночью подолгу задерживал дежурного врача «для беседы о патологии системы дыхания» и т. п.), высказывает сомнения в отношении правильности проводимого лечения, при, этом включает в свою речь вновь указанные медицинские термины, типа «эспираторная одышка», «бронхоспазм», «пневмосклероз», «ацидоз» и т. п. Продуктивной симптоматики не выявляется.
Резюме. Три основных момента в данном случае позволяют предполагать ведущую роль аффективных колебаний в этиопатогенезе хронической пневмонии: 1) периодически-возвратный (реккурентный тип течения или фазность рецидивов) без нарастания органической патологии в течение 10 лет; 2) несоответствие функциональных расстройств объективным изменениям в легких в процессе лечения; 3) эффективность антидепрессантов (количество мелипрамина и амитриптилина примерно равно количеству, необходимому для купирования депрессивного состояния у больного с циклотимией). Последнее лечение явного патогенетического характера, ибо, во-первых (на основании катамнестических сравнений), амбулаторные рецидивы полностью купируются антидепрессантами, во-вторых, не развивается артериальная гипертония (гипертоническая болезнь), в-третьих, активизируется образ жизни больного в сторону выздоровления (профилактика рецидивов закаливанием).
Больной Н. А. П., 1935 г. р., находится под наблюдением с 1975 года, когда впервые поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, высокую температуру – до 38,5°, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, слабость, общее недомогание, раздражительность, колебание настроения в течение суток (хуже к вечеру), плохой сон. Ранее к психиатрам не обращался, психопатологическую отягощенность отрицает. В преморбиде активная, стеническая личность, мало внимания уделяющая своему здоровью (так, если требовало «дело», мог спать в сутки не более 3 часов, забывал про еду, на отпуск отводил не более недели, много курил, пил крепкий чай или кофе «для продления активной работоспособности в ночное время» и т. д.), но, тем не менее, никакими серьезными заболеваниями до этого случая не болел. «Простыл», работая в одной рубашке, на сквозняке несколько часов, холода не замечал, был поглощен занятием. При рентгенологическом исследовании в правом легком преимущественно в нижне-внутреннем (С9) и нижне-наружном (С10) сегментах нижней доли, на фоне усиленного, обогащенного и не четкого легочного рисунка определяются мелкие очаговые тени без четких контуров. Корень правого легкого умеренно расширен и нечеток. Отмечено утолщение пристеночной и междолевой плевры справа. Жидкость в плевральной полости не обнаружена. На основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных был поставлен диагноз: острая правосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония. Прошел курс лечения в течение месяца (антибиотики, сульфаниламиды, отхаркивающие и т. д.). На консультации психиатра, обусловленной неврозоподобными явлениями, сообщил, что первые три года, как перенес острую пневмонию, чувствовал себя хорошо, ничего не беспокоило, вел прежний образ жизни (правда, несколько раз пытался бросить курить и затем сократил прием сигарет вдвое), был активен и настойчив в достижении цели, себя не щадил, о больнице «забыл и думать». Примерно за два-полтора года до настоящего заболевания стал замечать за собой, что все чаще необходимо «себя уговаривать», чтобы что-нибудь серьезное сделать, особенно, когда это было начало какого-нибудь дела, «стал подолгу раскачиваться», что совсем для него не характерно и что не любил в других. Стал также менее активен и в сексуальном отношении (вдвое за последний год сексуальные общения сократились): «сексуальные радости все меньше и меньше стали его волновать», «других женщин» полностью исключил, стал «беречь себя для жены». С женой решили, что все эти перемены в нем от того, что «стареет», что «это естественно» и поэтому он быстро успокоился и перестал обращать на это «внимание». В общем, как заключил больной, его «жизненный тонус» снижался. В психическом статусе выраженное тревожно-фобическое состояние, с аффективной напряженностью, периодически – двигательное беспокойство и элементы ажитации – «не могу удержаться на месте, сильная тревога, что-то должно плохое случиться!». Но при этом достаточно доступен, делится своими переживаниями, просит помочь ему справиться с этим состоянием, эмоционально адекватен, недоумевает, что это такое с ним происходит? Соматическое недомогание отступает на второй план. К основному лечению обострения хронической пневмонии были присоединены психотропные препараты: френолон до 20 мг в день, амитриптилин до 75 мг в день, на ночь 1,0 р-ра тизерцина в/м. Заметный эффект – купирование двигательного беспокойства, напряженности и тревоги на третьи сутки. Затем была присоединена седативная гипнотерапия. На сеансах поведение правильное, на втором сеансе выраженная релаксация, гипноидное состояние I – II ст. В дальнейшем хороший седативный эффект после каждого сеанса. Неврозоподобные явления полностью исчезли через 21 день, и это совпало с купированием рецидива пневмонии. Выписан по выздоровлении. Психическое состояние было расценено как неврозоподобное соматогенное (пульмоногенное).