Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 19)
Третье поступление через 7 лет. Предъявляет жалобы на кашель с отделением обильной слизисто-гнойной мокроты, преимущественно по утрам, субфибрильную температуру, одышку при усиленной физической нагрузке, выраженную слабость, похудание на 5 кг (в течение трех суток, как заболел), а также вялость, подавленное настроение, периодическую нервозность («все раздражает», «ни на что глаза бы не глядели»), слезливость. Заболел без видимой причины (переохлаждение исключает).
Клинический диагноз: хроническая пневмония II ст. с наличием бронхоэктазов в нижней доле правого легкого, обострение, ДН-1.
Резюме. Этот пример непрерывно-прогредиентного типа течения хронической пневмонии и своеобразной клинической картины неврозоподобных состояний при каждом обострении хорошо иллюстрирует, как важно рассматривать соматическое заболевание с точки зрения некоторых психиатрических подходов и понятий. С одной стороны – нарастание объективно диагностируемых (рентгенограммы) патологических изменений в легочно-дыхательной системе. С другой стороны (и это обнаруживается при психиатрическом наблюдении) – такое же нарастание негативной симптоматики, остающейся после купирования неврозоподобных состояний и продолжающей прогрессировать в периоды ремиссии хронической пневмонии: из активного, волевого, предприимчивого, неусидчивого человека больной превращается за 8—9 лет в свою противоположность: вялого, безынициативного, пассивного. Это не уход в болезнь, как может показаться с первого взгляда, хотя больной и проявляет озабоченность своим состоянием. Он не ипохондричен. Болезнь в данном случае играет скорее роль «последнего занятия», на которое тратятся оставшиеся силы и энергия. Клинически имеет место то, что в психиатрии носит название «снижение энергетического потенциала». Таким образом, ХНЗЛ, протекающее непрерывно-прогредиентно приводит не к патохарактерологическим изменениям, а к негативной симптоматике, схожей с эндогенным процессом (ведь у больного нет, так сказать, физических оснований для подобной психической слабости и волевых нарушений). Неврозоподобная симптоматика (астенодепрессивная, тревожно-фобическая и вновь астенодепрессивная), сопровождающая острое начало и рецидивы хронической пневмонии, является обратной стороной возникающих негативных явлений. Это также приближает данную клинику к эндогенному заболеванию.
Этот случай можно считать типичным для соматического стационара. Если подойти с психиатрическими критериями ко многим терапевтическим заболеваниям и проанализировать не только имеющуюся неврозоподобную симптоматику, но и типы течения болезни и личностные изменения в отношении негативных расстройств, то многое в поведении таких больных будет объяснимо, в частности, госпитализм, систематические поступления в стационар на лечение по поводу «хронического недомогания» и даже фактическая инвалидизация (сначала перемена работы на более легкую, затем постоянное пребывание на б/л и, наконец, полное прекращение всякой общественно полезной деятельности). Больных этих немало и они хорошо знакомы каждому терапевтическому отделению. «Постоянные пациенты», «прописавшиеся» в больнице – новый контингент психиатров, еще неизученный, но уже требующий к себе самого пристального внимания.
Итак, мы рассмотрели наиболее характерные аспекты неврозоподобных состояний, наблюдающихся в пульмонологической клинике. При этом не акцентуировали внимание на вопросах, общих для другой соматической патологии (типология и содержание жалоб, взаимосвязь патогенетических механизмов психопатологических явлений с динамикой аффективных расстройств, роль преморбидной акцентуации и психологической защиты в развитии соматического заболевания и др.) и разобранных в соответствующих главах. В заключение необходимо подчеркнуть, что пульмонологическая клиника открывает новые стороны психиатрической общесоматической практики – специфическое воздействие на патогенез органических нарушений.
Глава 3. Общая психопатология при желудочно-кишечных заболеваниях
А) Основные понятия
В гастроэнтерологической клинике неврозоподобные (общепсихопатологические) состояния наиболее часто сопровождают язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и хронический неспецифический энтероколит. Они также составляют единый синдромокомплекс с так называемыми функциональными расстройствами желудка, 12-перстной кишки и толстого кишечника, которые в 80% трансформируются в вышеназванные хронические заболевания (Дорофеев, Успенский, 2001). Патология желудка и 12-перстной кишки занимает ведущее место в общей структуре заболеваний органов пищеварения. Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира и встречается у 2—3% взрослого населения, причем в 2 раза чаще у жителей города. В США только в возрасте 40—45 лет ежегодно заболевают 3% мужчин и 1% женщин (Комаров, Радбиль, 2002). Примерно у 60—70% взрослых людей формирование язвенной болезни начинается в детском и подростковом возрасте, но особенно часто они наблюдаются в молодом возрасте (20—30 лет) и преимущественно у мужчин (Дорофеев, Успенский, 2001). Язва желудка впервые была выделена в отдельную клиническую единицу французом Крювелье между 1829 и 1838 гг. Описание отдельных симптомов язвы 12-нерстной кишки относится к началу XIX в. Однако полный клинический симптомокомплекс этого заболевания был впервые описан в 1847 году Георгом Франц Августом фон Бюкуа. Начало систематического изучения язвенной болезни 12-перстной кишки относится к 1900 году и связывается с именами английских и американских терапевтов и хирургов, подробно описавших клиническую картину язвы 12-перстной кишки, указывающих на частоту этого заболевания и на возможность диагноза его при жизни. Наибольшее количество случаев язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (по данным основоположников изучения этих заболеваний) падает на возраст 20—40 лет (И. В. Давыдовский, 1929; М. С. Певзнер, 1929). Выделение хронических энтероколитов в самостоятельную нозологическую форму является заслугой отечественной гастроэнтерологии (Фролькис, 2000).
Мы привели краткую справку по интересующему нас вопросу для основных данных, на которые следует ориентироваться в сложной ситуации гастроэнтерологических заболеваний. Выделим наиболее важные аспекты проблемы, с которыми не может не столкнуться психиатр, работающий в отделении желудочно-кишечной патологии. Вначале о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Существуют две противоположные точки зрения на этиопатогенетические механизмы этого заболевания и роль в их структуре «нервно-психического» фактора. Так, ряд авторов считают, что основной причиной возникновения язвенной болезни является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное напряжение, преимущественно негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление и т. д.). Психоэмоциональное перенапряжение наиболее характерно для людей молодого возраста, которые в этот период завершают учебу в школе, поступают в высшие учебные заведения, призываются в ряды Советской Армии, трудоустраиваются (А. П. Дорофеев, Г. В. Успенский, 1984;А. Ш. Радбиль, 2002 и др.). Есть противоположная точка зрения, согласно которой «литературные сведения о частоте предшествовавших развитию язвенной болезни тяжелых душевных переживаний отличаются чрезвычайной пестротой, что, понятно, не придает им убедительности», «тщательный анализ возможных этиологических предпосылок ульцерогенеза показал, что психическая травматизация не занимает в их ряду существенного места» (В. Н. Логинов, 2001; Ю. И. Фишзон-Рысс, Е. С. Рысс, 2003), «имеющиеся на сегодняшний день данные не дают веских поводов для утверждения ведущей роли отрицательных эмоций и напряженной интеллектуальной деятельности в происхождении язвенной болезни» (там же). Авторы, придерживающиеся противоположных точек зрения в отношении роли психоэмоционального фактора в этиологии язвенной болезни, по-разному интерпретируют одни и те же данные. Так, молодой возраст для Г. И. Дорофеева и В. М. Успенского подтверждает их вывод в первостепенной роли отрицательных эмоций и перенапряжения для развития болезни, а для Ю. И. Фишзона-Рысс и Е. С. Рысс (2003) как раз опровергает это заключение, ибо «молодость, как известно, беззаботна, и в ней легче все переносится». Указанные авторы расходятся и в представлениях о патогенезе язвенной болезни. Первые считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по патогенетическим механизмам – одно заболевание, отличающееся лишь локализацией язвы. Вторые склонны полагать, что язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки – два различных заболевания. В связи с рассматриваемыми вопросами интересен один факт. И. В. Давыдовский (1929) в статистических данных о язвенной болезни желудка сообщает, что по имеющимся в то время данным это заболевание редко встречается у негров и связывает это с не распространенностью в районах Африки вегетативных неврозов. Исследования, недавно проведенные в ЮАР, установили обратное – частота язвенной болезни у негров в Южной Африке выше, чем в популяции белых. Из этого был сделан вывод, что бесправие и безработица среди негритянского населения играют роль стресса, способствующего развитию данной болезни (А. Levin, M. Schlebusch, K. Katzeff, B. Naido, S. Gooloun, V. Hoosen, M. Moshol, 2001).