Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 20)

Большинство авторов в настоящее время считают язвенную болезнь (желудка и 12-перстной кишки) психосоматическим заболеванием (наряду с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, диабет, экзема и др.). Но в этот термин вкладываются совершенно различные (противоположные) представления в западной и отечественной медицинской литературе. Известно, что термин «психосоматическая болезнь» возник на базе психоаналитических трактовок соматического расстройства и обозначил целое направление западной медицины (к основоположникам относятся Ф. Александер и Ф. Данбар). Ряд советских медиков в этот термин вкладывают смысл представлений, связанных с кортиковисцеральной теорией К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1952) (Смулевич, Гиндикин, Аведисова, Воронцова, Герцик, 1985 и др.). Авторы, считающие эту теорию «в значительной своей части далеко не бесспорной» (Фишзон-Рысс, Рысс), как было сказано выше, не признают ведущей роли психического фактора в развитии этих соматических болезней. Других каких-либо четких взглядов, связанных с термином «психосоматическая болезнь» в отношении конкретных заболеваний – язвенной болезни, в частности, в нашей медицинской литературе, пожалуй, трудно найти. Мы также не нашли каких-либо указаний на роль психоэмоционального фактора в возникновении и развитии хронического неспецифического энтероколита. Чаще всего в главе «этиология и патогенез» по поводу последнего можно прочитать: «Хронический энтероколит вызывается многими причинами. Большинство авторов считают это заболевание полиэтиологическим. Патогенетические механизмы также разнообразны…» (А. В. Фролькис, 1975). Вместе с концепцией «невроза кишок» заботой оказалась и роль психического момента в развитии энтероколитов. В свое время Р. Лурия писал: «Богатая автономная нервная система стенки кишечника, тесная связь с вышележащими вегетативными центрами и нервными стволами, наконец с центральной нервной системой – как со спинным, так и с головным мозгом – объясняют, почему, с одной стороны, органические и функциональные заболевания кишечника резко отражаются на психической системе человека, с другой, почему не только органические, но и тонкие патофизиологические процессы, возникающие в центральной нервной системе, процессы чисто психического характера, находят отображение в расстройствах функций кишечника… Экспериментально влияние психических аффектов на функции кишечника было… установлено рентгеноскопически (Cannon) и методом целлюлоидного окошка в брюшной полости (Katsch)». (1929).

Б) Феноменология желудочно-кишечных расстройств

Интерес психиатров к проблемам гастроэнтерологии скорее всего идет от практики, прежде всего – эффективности психотропных препаратов в лечении язвенной болезни. Так, по данным Д. Келли, бензодиазепины являются наиболее часто назначаемыми лекарствами в общесоматической практике. Только в США в 2003 г. было использовано 8000 т бензодиазепинов, лишь на диазепам было выписано 54 млн. рецептов, на хлордиазепоксид – 13 млн. Практика показывает, что бензодиазепины могут быть полезны при разнообразных желудочно-кишечных расстройствах, особенно при лечении язвенной болезни (Kelly, 2003). Советские авторы также считают, что на первом месте в лечении желудочно-кишечных заболеваний находятся транквилизаторы бензодиазепинового ряда, что же касается антидепрессантов и нейролептиков (даже мягкого действия, обладающих ограниченной психофармакологической активностью, то они применяются значительно реже (Райский, 2003 Смулевич с соавт., 2004). По мнению других авторов, в лечении язвенной болезни эффективными являются антидепрессанты (тримипрамин и менее эффективными – бензодиазепины. Средняя доза антидепрессанта в этих случаях составляла 25% от дозы, назначаемой при лечении депрессии. Побочные эффекты, свойственные тримипрамину (аритмии, сухость во рту, повышение внутриглазного давления и др.) не отмечались. Авторы лечили 13 больных с терапевтически резистентной пептической язвой. По данным эндоскопии, проведенной по окончании 3—6-недельного курса лечения, 11 больных излечились от язвы полностью и двое – частично (Mangia, Periera, 2004). Лечение бензодиазепинами выявляет в синдромокомплексе желудочно-кишечного заболевания (язвенной болезни, неспецифического колита) соматические эквиваленты психопатологических расстройств, прежде всего тревоги и страха. К этим эквивалентам относятся гиперацидоз, повышенная моторика кишечника, кишечные спазмы, диарея и др. При этом эффективность бензодиазепинов одинаково отмечалась как в группе функциональных желудочно-кишечных расстройств, так и в группе заболеваний, имеющих в основе органическую патологию (Berkowitz, 2003; Tinkel, 2004). Здесь следует подчеркнуть, что под функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки) понимаются самостоятельные заболевания, которые характеризуются секреторными и моторно-эвакуационными нарушениями при отсутствии видимых при гастроскопии органических изменений (морфологические изменения по данным гистологического исследования биоптатов при этом заболевании имеют обратимый внутриклеточный характер и определяются лишь при использовании гистохимических методов исследования и электронной микроскопии). При неблагоприятных условиях они преобразуются в ближайшие 2—5 лет в соответствующие гастродуоденальные заболевания с органической основой (Дорофеев, Успенский, 2004). В случаях эффективности лечения желудочно-кишечных заболеваний антидепрессантами речь должна идти о маскированной (соматизированной) депрессии. Так, под функциональным заболеванием спастического колита может скрываться депрессивная фаза циклотимии. В этом случае правильнее говорить о «синдроме раздраженного кишечника» (Latimer, 2003). В неврозоподобных состояниях депрессия может выступать в качестве ведущего синдрома язвенной болезни, в свою очередь маскируя специфичные соматические синдромы, и прежде всего боль. При «немых язвах» для больных характерны такие симптомы, как печаль с чувством внутренней пустоты, возбудимость и раздражительность, моторная заторможенность, нерешительность, чувство вины и нарушения сна (Raith, Hermes, Stocksmeier, Natus, 2001).

Перед психиатром, работающим в общесоматическом стационаре и активно применяющим лечение психотропными средствами, всегда стоит вопрос, имеет ли он дело с собственно психопатологическими расстройствами (сопровождающими соматическую болезнь, вызванными соматогенно) или со своеобразным выражением соматической патологии (в качестве эквивалентов или «маски»). В последнем случае психиатр оказывает прямое воздействие на соматическую патологию. В этой связи выделение психосоматических заболеваний (гипертонической болезни, язвенной болезни, хронического неспецифического энтероколита, бронхиальной астмы и др.) в самостоятельную группу имеет непосредственное значение для достижения максимальной эффективности лечения, в том числе психофармакологическими средствами.

Не только психофармакологический анализ позволяет психиатрам считать психосоматические заболевания своим полем деятельности. В последнее время появляются сообщения об эффективности физиотерапевтического лечения (включающего бальнеологические воздействия, иглотерапию) в комплексе средств седативной психотерапии. В этом отношении определенную роль в плане психодиагностики психосоматических заболеваний может играть курорт, где больные больше раскрываются перед врачом и характер их заболевания выступает особенно отчетливо. Это имеет непосредственное значение для патогенетического лечения желудочно-кишечных заболеваний, прежде всего язвенной болезни и неспецифического энтероколита (Воесkcer, 2001).

Заканчивая рассмотрение общих вопросов психиатрической помощи гастроэнтерологическим больным, необходимо коснуться проблемы преморбидной личности. В отличие от кардиологии, в гастроэнтерологии эта проблема совершенно не разработана, если не считать психоаналитических трактовок преморбида. Личность с коронарным поведением или тип «А» во многом имеет черты тревожной или циклотимической акцентуации. Личность с поведением «язвенника» точно также носит черты паранойяльного типа. Здесь мы не будем подробно описывать эту характерологию, а выделим те ее черты, которые, по нашим данным, так или иначе включаются в патогенетические механизмы желудочно-кишечного заболевания. Это: 1) склонность к «застреванию» на болезненных явлениях; 2) попытка рациональной переработки болезненных явлений; 3) склонность к сверхценным (фиксационным) образованиям; 4) внутренняя дезинтеграция как наиболее частый способ реагирования на сверхсильное (сверхзначимое) болезненное явление; 5) соматическая деперсонализация. Клинически эти моменты преморбида создают картину неврозоподобной, соматогенно обусловленной ипохондричности. Последняя выступает в двух видах: 1) интроипохондричности; 2) экстравертированной ипохондричности. Остановимся на этих аспектах паранойяльного типа несколько подробнее. 1. Склонность к «застреванию» на болезненных явлениях обнаруживается в двух формах – а) болезненное явление (например, гастралгия) легко приобретает субъективную значимость, представление о нем остается в переживаниях больного и после минования желудочной боли, при этом оно крайне редко подвергается какой-либо интерпретации, фобии здесь нестойкие, как правило, канцерофобия не возникает; б) болезненное явление (также гастралгия или спонтанный профузный понос и любые другие расстройства желудочно-кишечного тракта) имеют тенденцию к бессистемному, но весьма частому и беспричинному повторению, в случаях психогенных функциональных расстройств это отмечается и при полной дезактуализации психотравмирующего фактора. 2. Попытка рациональной переработки своеобразная: она не носит, как было сказано выше, интерпретационный характер и также не является концептуализирующим «пониманием» (как у больных с концептуализирующим типом жалоб), больные не читают медицинской литературы и не ищут соответствующих их болезненным представлениям врачей и лекарств, наоборот, они во всем доверяют лечащему врачу, легко принимают его точку зрения, но требуют от него «доходчивого объяснения своего заболевания», они непременно должны «о себе все знать» и не терпят, «если от них что-нибудь скрывают», например, как действуют те или иные препараты, здесь «понимание болезни» – основной механизм психологической защиты. 3. Склонность к болезненным фиксациям нередко принимает форму сверхценного переживания, вначале идея о болезни доминирует в сознании больного, даже если вся «болезнь» состоит из периодических запоров и снижения аппетита (без органической патологии желудочно-кишечного тракта), при развитии функционального расстройства желудка или кишечника она быстро становится сверхценной идеей – происходит болезненная переоценка ценностей – заболевание, необходимость его лечения, виды лечения, перспективы и все другое, связанное с болезнью, образует основной ценностный ориентир, поведение, образ мысли и жизни соответственно изменяются («поликлиника», «больничный лист», «санаторий», «новое лекарство», «возможная операция», «диета», «режим», «щадящие условия» и т. д. – вот категории, которыми все больше и больше начинает мыслить больной). 4. В ряду болезненных явлений может быть «сверхсильное» явление (например, внезапный кишечный спазм, возникший на фоне полного «комфорта в животе»), которое действует, как правило, в неподходящем месте и в неподходящее время (когда больной, например, выступает с речью на трибуне или в момент объяснения в любви), возникает сильная по эффекту последующих психологических «расстройств» реакция: «смешения», «растерянности», «неловкости», «стыдливости», «беспомощности» и даже «жалости к самому себе»; при этом все происходит сугубо во внутреннем плане переживаний, никогда не наблюдается «потери» или «разрыва» мысли, не нарушается ход мышления (больной для внешней аудитории может при этом ни на миг не нарушая речи продолжать связно и последовательно говорить, правда, лицо его может слегка побледнеть, покраснеть или покрыться потом и только глаза будут выражать все, что с ним происходит), это кратковременное замешательство страшно тем, что переживается как состояние овладения – больной не может ничего с собой поделать, ничего противопоставить этому явлению (саморегуляция практически сводится к нулю). 5. Соматическая деперсонализация обнаруживается в таких «привычных» переживаниях, как различные ощущения дискомфорта в животе (вздутия желудка или кишечника, тяжесть желудка, бултыхание только что выпитой жидкости, создающие как бы представление, что живот больше или меньше обычного, какой-то не такой, как обычно), чувство неудовлетворенности от физиологических отправлений (стул «не такой» – больше, меньше, жидкий, твердый, «не полностью опорожнился» и т. д., изменение аппетита (отсутствие чувства насыщения, притупление вкусовых и тактильных ощущений, связанных с приемом пищи – «плохо ощущаю, как заглатываю и что заглатываю») и, наконец, изменение субъективного восприятия собственного веса: при одном и том же весе возникает чувство, что похудел или, наоборот, поправился (нередко в таких выражениях – «стал толстым», «ожирел», «живот втянулся», «кожа да кости»), все это происходит опять лишь в плане переживаний, то есть на уровне чувства тела и легко поддается самокоррекции (достаточно взвесить, чтобы убедиться, что «ощущение обманчивое»), при этом больные хорошо знают об этой своей особенности и скорее правильно оценивают ее, связывая данные ощущения с такими факторами, как «переутомление» или «нервозность» и считают особенностью «своего организма» реагировать на «неприятности».