Евгений Черносвитов – Общая психопатология. Том 2 (страница 16)

Вначале необходимо напомнить основные аспекты общепсихопатологических состояний, разобранных нами на примерах кардиологической и гастроэнтерологической клиник. Так, в отношении жалоб больных ХНЗЛ необходимо сказать следующее. Различаются четыре типа: «конкретно-чувственный», «аффективный», «концептуализирующий», «оценочно-эстетизирующий». Обилие жалоб весьма характерно для общепсихопатологических пульмоногенных состояний. Оно может полностью или частично маскировать проявление соматического расстройства. В известном смысле, больной бронхиальной астмой порой как бы находится перед выбором – состояние неприятных мучительных соматизированных ощущений или аффективных колебаний с неясными опасениями, смутными тревогами и страхами, поиски «причин» и «следствий» болезни или почти навязчивые экскурсы в этику, культурологию и философию, с одной стороны, и приступы удушья – с другой стороны. В том и другом случае собственно психопатологические расстройства отступают на второй план, если не полностью маскируются. Связать этот «выбор» с какой-либо преморбидно акцентуированной чертой не представляется возможным (любой тип акцентуации может выражать себя равным образом в любом типе жалоб). Жалобы, принадлежащие одному типу, никогда не смешиваются с жалобами другого типа при наличии одной бронхиальной астмы. Когда же имеет место сочетанная соматическая патология (бронхиальная астма и какая-либо другая психосоматическая болезнь), то наблюдаются следующие варианты жалоб: конкретно-чувственный тип может чередоваться с оценочно-эстетизирующим. Если заболевания рецидивируют одновременно, то чередование отражает динамику психического и соматического статусов (так, улучшение соматического или психического статуса может знаменоваться сменой типа жалоб, то же самое и в отношении ухудшения). Если же заболевания рецидивируют одно за другим, сначала возобновляются приступы бронхиальной астмы, а затем обострение язвенной болезни или гипертонические кризы, то смена типа жалоб дополняет изменившуюся клиническую картину, установившийся тип жалоб актуально связан со вторым соматическим заболеванием, только улучшение статуса последнего отражается на характере жалоб.

Ведущими синдромами общепсихопатологических (неврозоподобных) состояний при язвенной или гипертонической болезни, обостряющейся вслед за приступами бронхиальной астмы, как правило, были: астено-депрессивный (30—35%), истероневротический с выраженными депрессивными компонентами (25—30%), истероипохондрический также с депрессивным фоном (20—25%), тревожно-фобический и тревожно-ипохондрический (по 10%). Если же имела место одна бронхиальная астма, то эти же синдромы + обсессивно-фобический синдром составляли примерно один и тот же процент. Такое распределение синдромов и своеобразное чередование жалоб при неврозоподобных состояниях мы считаем явлением, указывающим на конкретные механизмы патогенеза сочетанной психосоматической патологии (еще раз подчеркиваем, что тип акцентуации и другие какие-либо параметры заболевания – длительность, частота рецидивов, возраст и пол больного и др. никак не отражались в клинико-психопатологической картине). Клинико-психопатологический анализ данных психического статуса и динамики психической патологии (патокинеза) бронхиальной астмы и этого заболевания в сочетании с другой психосоматической болезнью позволяет решить вопрос о патогенетических механизмах. Со всей определенностью можно сделать заключение, что в их основе лежит депрессивный аффект. Как и при кардиологических и гастроэнтерологических заболеваниях, депрессия играет роли «стрессора», «эквивалента», «заместителя» и «маски» в сложных психосоматических взаимоотношениях. Но при ХНЗЛ обнаруживается некоторая особенность взаимосвязи данных анамнеза (жизни и заболевания) и психического статуса: если сочетанные заболевания рецидивируют одновременно, то в анамнезе обязательно прослеживается наличие циклотимического радикала (фазность состояний, чаще гипо и гипертимного характера, реже – депрессивного, субклинического ряда). По-видимому, имеет значение и то, какая из двух болезней рецидивирует раньше – бронхиальная астма или язвенная болезнь (гипертоническая болезнь, ИБС, хронический неспецифический колит). Но это касается уже патогенетических механизмов, исследованных пульмонологами. В случаях, когда возобновление приступов бронхиальной астмы происходит на фоне ремиссии гипертонической или другой психосоматической болезни, в преморбиде, как правило, циклотимического радикала не обнаруживается. Депрессивные элементы при этом являются результатом или психогении, или соматогении, или того и другого одновременно. Практика психотерапевтического и психофармакологического воздействия на бронхиальную астму, а также катамнестические данные подтверждают правильность наших выводов. Естественно, что не только лечебные, но профилактические и реабилитационные вопросы должны решаться с учетом обнаруженных корреляций.

Итак, мы попытались выделить наиболее важные вопросы психиатрической помощи больным бронхиальной астмой и дать им решение, которое найдено в результате многолетней практики психиатра в пульмонологии. Теперь перейдем к рассмотрению в этом же плане другого ХНЗЛ – хронической пневмонии.

1. Во всех ли случаях перехода острой пневмонии в хроническую патогенетические механизмы одни и те же и обусловливаются вышеназванными факторами (несвоевременным лечением, особенностью этиологии, локализации и т. д.)? Какую роль при этом играет психическое (преморбидное) состояние больного? На этот вопрос ответ подсказывает практика эффективного применения антидепрессантов и психостимуляторов в лечении острой пневмонии (при наличии неврозоподобных расстройств); сокращаются сроки лечения, купируется тяжесть соматического состояния и, самое главное, не наблюдается тенденция к переходу в затяжные и хронические формы пневмонии. По-видимому, в ряде случаев важную роль в трансформации острой пневмонии в затяжную играет фазное (гипотимное, депрессивное) состояние, на которое падает начало заболевания. В связи с аффективными колебаниями в дальнейшем находятся и рецидивы хронической пневмонии. Можно предположить и более глубокую связь циклотимического радикала и развития хронической рецидивирующей пневмонии, а именно – идентичность патогенетических механизмов психических и соматических расстройств. В этом отношении острая пневмония может рассматриваться как первая фаза (приступ) хронической пневмонии, а не как самостоятельное заболевание, соответствующая (депрессивному) состоянию. Психогения, астенизация и переохлаждение при этом выступают в качестве «запускного механизма» или фона хронической пневмонии (как в инициальном периоде, так и при рецидивах). Конечно, это только один предполагаемый вариант взаимосвязи острой и хронической пневмонии. На основании клинико-психопатологического анализа ее типа течения можно допустить и два других варианта этой взаимосвязи: 1) хроническая пневмония как фазное состояние возникает на почве перенесенной острой пневмонии (не переходящей в затяжную форму) по типу Locus minoris resistentis; 2) хроническая пневмония – это непрерывнопрогредиентный тип течения ХНЗЛ, в котором различаются стадии, формы и исходы (в этом случае понятие хронической пневмонии объединяет основные формы ХНЗЛ, как предлагал И. В. Давыдовский), в эти параметры должны быть уложены острая и затяжная пневмония, хронический диффузный, деструктивный бронхит, пневмосклероз, карнификация бронхоэктазии и эмфизема лёгких. Мы даем себе отчет в том, что выходим за пределы компетенции психиатра. Но предполагаемые схемы классификации хронической пневмонии подсказываются практикой дифференцированного психофармакологического лечения неврозоподобных пульмоногенных состояний, где они «хорошо работают». Если терапевт на основании клинических, рентгенологических и морфологических данных выставляет, например, такой диагноз: «хроническая пневмония II стадии с преимущественной локализацией в нижней доле левого легкого, обострение, хронический диффузный деструктивный бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, ЛСН – II ст., ДН – I—II ст.», то психиатр, обнаруживая при этом выраженные неврозоподобные расстройства и решая вопрос об адекватной терапии психотропными препаратами, должен исходить не только из клинических особенностей имеющейся соматической патологии, но и типа течения, где все эти перечисленные в терапевтическом диагнозе болезненные явления предстают во взаимосвязи и взаимной патогенетической обусловленности. Аналогии с типами течения эндогенного (шизофренического) процесса здесь очевидны: «периодическая» (рекурентная или возвратная), «приступообразно-прогредиентная» (шубообразная) и «непрерывно-прогредиентная» – вот основные формы ХНЗЛ, представленные в типе течения хронической пневмонии.

2. Что определяет степень несоответствия функциональных нарушений рентгенологическим и морфологическим изменениям при хронической пневмонии? Какую роль в этом несоответствии играют а) преморбидные особенности личности; б) фактор значимости психогенного (психотравмирующего) момента; в) фактор эффективности? Самое тщательное исследование клинических, биохимических и морфологических данных не позволяет ответить на этот вопрос. Клинико-психопатологический анализ анамнестических сведений, психического статуса и динамики психопатологических явлений с учетом коррекции, проводимой на основании эффективности психотерапевтического и психофармакологического лечения, отвечает на этот вопрос достаточно конкретно: а) компенсаторных психологических защитных «механизмов», о функциональной способности которых можно судить по характеру жалоб больного; б) уменьшает или увеличивает удельный вес ситуационно обусловленных невротических явлений в клинике неврозоподобных состояний; в) «стрессора», «эквивалента», «заместителя» и «маски», чем и определяется психосоматическое состояние больного, то есть степень несоответствия функциональных нарушений органической патологии.