Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 51)
Другие анализы для оценки спермы
Стандартный анализ спермы не покажет отклонения, которые могут быть причиной бесплодия, поэтому могут быть проведены дополнительные тесты. Важно понимать, что дорогостоящие анализы проверки спермы показаны далеко не всем мужчинам. Если в сперме есть отклонения от минимальных стандартов (в двух образцах), то нередко ими можно ограничиться для выбора дальнейшей репродуктивной помощи. Но если этиология бесплодия неизвестна или в истории опроса имеются данные о перенесенных травмах, инфекциях и других негативных факторах, влияющих на сперматогенез, дополнительное обследование может быть оправдано, и оно может включать следующие анализы:
– тест хроматиновой интеграции спермы или ДНК-фрагментации;
– определение антиспермальных антител;
– бактериальный посев спермы (скрининг на ряд инфекций);
– тест на определение ретроградной эякуляции;
– пробное промывание спермы (обычно для выбора ЭКО с или без ИКСИ);
биопсия яичек.
Это далеко не все виды тестов, которые могут проводиться для оценки качества сперматогенеза и спермы, но слишком большое увлечение такими анализами чревато тратой времени и денег без видимых практических результатов, которые бы помогли в получении потомства.
Подготовка к анализу спермы должна подчиняться определенным правилам, в противном случае его результаты не будут достаточно корректными. Однако оценка спермы по критериям ВОЗ не характеризует ее с точки зрения фертильности.
Нарушения состояния спермы
Как я упоминала выше, из всех известных состояний спермы нормоспермия (нормозооспермия) характеризует нормальное мужское репродуктивное здоровье, хотя это условная оценка. Например, количество и поверхностная морфология сперматозоидов могут быть в норме, но при их более детальном микроскопическом исследовании можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований – вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.
Также между значениями нижних границ нормальных показателей по ВОЗ и определением патологических состояний спермы существует определенный конфликт, так как референтные значения показателей спермы для этих состояний не изменены.
Тем не менее есть выраженные отклонения спермы, которые всегда будут сопровождать проблемы с зачатием детей.
Аспермия (анэякуляция) – отсутствие эякулята (семени) при достижении оргазма. Причин такой проблемы несколько – от механической закупорки семенных протоков, заболеваний спермы до нарушения сперматогенеза из-за недостаточности мужских половых гормонов.
Гипоспермия – уменьшенный объем спермы, что может оказаться погрешностью сбора эякулята (меньше 1,5 мл).
Гиперспермия – увеличенный объем эякулята (больше 5 мл), при этом все другие показатели спермы в норме.
Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте. До 2 % мужчин репродуктивного возраста и 10–15 % мужчин, страдающих бесплодием, имеют такую патологию спермы. Ее делят на обструктивную, когда сперматозоиды вырабатываются, но не попадают в эякулят, и не обструктивную, когда есть нарушение созревания сперматозоидов.
Олигоспермия – уменьшенное количество нормальных подвижных сперматозоидов в эякуляте (меньше 20 млн в 1 мл). В большинстве случаев лечения не существует. Эффективными могут быть внутриматочная инсеминация и ЭКО.
Полизооспермия – высокая концентрация сперматозоидов (более 200 млн в 1 мл). Сперма является токсичной для яйцеклетки, поэтому слишком большое количество сперматозоидов может атаковать яйцеклетку и попросту ее убивать.
Астенозооспермия – плохая подвижность сперматозоидов (общая подвижность меньше 60 %).
Тератозооспермия – количество патологических сперматозоидов больше нормы (плохая морфология). Для определения морфологии сперматозоидов необходимо просмотреть минимум 200 сперматозоидов, и 60 % из них должны иметь нормальное строение, в перерасчете на всю сперму – не меньше 30 %. Акросомная часть сперматозоидов должна быть не меньше 40–70 % размеров его головки.
Все дефекты сперматозоидов можно категорировать на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять другие параметры спермы. Например, при дефекте хвостика страдает подвижность сперматозоидов. При дефекте головки часто нарушена акросомная часть.
Олигоастенотератоспермия – сперма с небольшим количеством сперматозоидов с нарушенной подвижностью и плохой морфологией.
Некроспермия – мертвые сперматозоиды в эякуляте.
Лейкоспермия (пиоспермия) – повышенный уровень белых кровяных телец (лейкоцитов) в сперме.
За последние 50 лет опубликовано пять международных морфологических классификаций (три последние из них созданы ВОЗ) и огромное количество «местных» классификаций, используемых в разных странах и разных репродуктивных клиниках. Одни репродуктологи считают классификацию ВОЗ 2010 года неточной, а другие используют ее с успехом. Проблема в том, что ВОЗ не занимается вопросами репродукции в той степени, в какой это делают профессиональные общества и организации репродуктивной медицины. До сих пор лаборатории могут выбирать референтные стандарты показателей спермы на свое усмотрение. Все это приводит к серьезным разногласиям между врачами, что негативно отражается на выборе правильной репродуктивной помощи.
Очень важно тщательно проводить исследования спермы: при более детальном микроскопическом исследовании сперматозоидов можно увидеть наличие большого количества особых клеточных образований – вакуолей. Вакуолизация спермы часто сопровождается пониженной фертильностью мужчин.
Все дефекты сперматозоидов можно разделить на дефекты головки, шейки и хвостика, что может менять и другие параметры спермы.
Антиспермальные антитела в сперме
В главе, посвященной шеечному бесплодию, я уже упоминала об антиспермальных антителах, которые часто ищут в крови или в шеечной слизи женщины. Поиск таких антител в крови давно уже ушел в прошлое и не рекомендуется в наше время. Определение антиспермальных антител в шеечной слизи может использоваться для оценки шеечного фактора бесплодия. Во всех этих случаях речь идет об антителах, которые вырабатываются организмом женщины.
В почти 10 % случаев антиспермальные антитела можно найти в крови и сперме мужчины, однако определение уровня этих антител в крови не имеет практического значения. Однако важно понимать, что не все виды антител имеют значение для оплодотворяющей способности спермы. Свободные антитела, которые можно обнаружить в плазменной части эякулята, практического значения не имеют. Важную роль играют антитела, которые прикреплены к поверхности сперматозоидов.
Выработка антител на сперматозоиды чаще всего происходит при их повреждении по разным причинам: в результате нарушения сперматогенеза, травмы яичек, инфекции, хирургического вмешательства и т. д.
Антитела могут понижать фертильность спермы разными механизмами из-за повышения уровня склеивания (агглютинации) сперматозоидов, нарушения их подвижности, нарушения реакции проникновения сперматозоида в яйцеклетку.
Практически в любом эякуляте могут быть антитела к сперматозоидам, но если обнаруживают больше 50 % сперматозоидов, покрытых антителами, это негативный фактор, ассоциируемый с мужским бесплодием. Такие сперматозоиды не могут проникать через шеечную слизь и не могут оплодотворять яйцеклетку.
Определяют антиспермальные антитела классов
Лечения этого состояния не существует, хотя в некоторых случаях назначают небольшие дозы стероидных препаратов – для понижения аутоиммунных процессов в сперме. Чаще всего прибегают к ЭКО с ИКСИ. Тем не менее у таких семейных пар больше вероятность спонтанных выкидышей.
Антиспермальные антитела могут находиться в крови и в шеечной слизи женщины и в сперме мужчины. Важно, чтобы их количество не было слишком велико, так как это может быть причиной снижения фертильности. Кроме того, это увеличивает вероятность спонтанных выкидышей.
ДНК-фрагментация сперматозоидов
Поскольку получить и исследовать сперматозоиды у мужчины можно в любое время, наличие поврежденной ДНК в сперме может определить уровень поломки. Эти фрагменты возникают при сперматогенезе как результат
– нарушения деления и созревания сперматозоидов (сперматогенеза);
– генетических «поломок» сперматозоидов;
– нарушения разрушения старых сперматозоидов (апоптоза);
– повреждения сперматозоидов из-за воздействия оксидативного стресса.
Эти механизмы ДНК-фрагментации зависят от возраста, влияния внешних факторов, абстиненции, приема лекарственных препаратов, вредных привычек. Факторов, которые влияют на «поломку» генного материала половых клеток, множество, и они могут повредить этот материал задолго до начала планирования потомства.
Закономерно, что у мужчин, страдающих бесплодием, больший уровень ДНК-фрагментации. Интересно, что при нарушениях подвижности сперматозоидов уровень фрагментации не увеличивается, в то время как высокий уровень патологических форм сперматозоидов сопровождается более высоким уровнем ДНК-фрагментации.
Несмотря на то, что повреждение сперматозоидов может сопровождаться понижением их оплодотворяющей способности, все же оплодотворение возможно. Однако активация оплодотворенной яйцеклетки из-за этого может быть нарушена, что приведет к ее гибели. У женщин, мужчины которых имеют более высокий уровень ДНК-фрагментации, наблюдаются частые спонтанные выкидыши.