Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 50)

Осмотр расскажет врачу не только о внешних проявлениях неблагополучия в репродуктивной сфере, но и послужит «маячком» для определения направления обследования пары.

Анализы

Обследование должно проводиться по принципу «от простого к сложному», то есть от менее инвазивных и дешевых к более инвазивным и дорогостоящим методам диагностики. После тщательного опроса и осмотра врач должен выбрать направление обследования на основании предварительных диагнозов.

Анализ спермы, или спермограмма, – это один из самых простых методов обследования, но, к сожалению, его результаты могут иметь большое количество погрешностей. Сперма должна быть не только собрана в достаточном количестве, но и своевременно обработана.

Хотя ВОЗ приняла в 2010 году новые нормы в оценке качества спермы, однако большинство репродуктивных клиник мира этими нормами не пользуются. Показатели ВОЗ приемлемы только тогда, когда сперма обработана и оценивается по методике ВОЗ, и хотя чувствительность такой методики около 90 %, но специфичность (определение конкретных патологий спермы) чрезвычайно низкая. Как утверждают эксперты, такая методика не позволяет выявить многие виды отклонений в сперме.

Чрезвычайно важно учитывать историю попыток зачатия ребенка через призму состояния женского здоровья. Если в сперме есть отклонения, всегда необходимо повторить спермограмму через 2–3 месяца. Походы в разные лаборатории в течение короткого периода времени могут привести к получению противоречивых результатов, создать дополнительный стресс и раздражение, ввести в заблуждение семейную пару.

Существует более 10 разных состояний спермы, но только одно является нормой – нормозооспермия. Все патологические отклонения могут иметь разные причины, а поэтому требовать разных методов обследования (об отклонениях в сперме мы поговорим в этой главе).

УЗИ яичек и простаты может предоставить чрезвычайно много полезной информации, даже если при осмотре яичек не обнаружено отклонений. Огромное количество опухолей яичек невозможно обнаружить при физическом осмотре. Оказывается, у мужчин, имеющих трудности с воспроизведением потомства, чаще встречаются опухоли яичек, чем у здоровых фертильных мужчин. УЗИ позволяет обнаружить отклонения в строении многих структур мошонки и простаты.

Определение гормонального фона показано не всем мужчинам, а только тем, у кого обнаружены серьезные отклонения в спермограмме (малое количество сперматозоидов или их отсутствие) минимум в двух образцах спермы. Чаще всего исследуют уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и тестостерона (свободного, связанного), пролактин. Поскольку самые высокие уровни тестостерона бывают утром, исследование проводят в утренние часы.

Генетическое тестирование проводится чаще всего у мужчин с большими отклонениями в спермограмме, так как у большого количества таких мужчин будут хромосомные аномалии. Генотипирование, то есть определение «поломок» в генах, находится в самом начале своего развития. Имеется огромное количество генов, которые могут быть причастны к репродуктивной функции мужчины, однако их значение изучено не до конца. Хорошо изучена Y-хромосома, так как она имеется только у мужчин. Эта хромосома имеет несколько генов, «поломка» в которых может привести к бесплодию.

Функциональные спермальные тесты позволяют оценить фертильные качества спермы. Эти тесты включают тест на ДНК-фрагментацию (сейчас применяется реже из-за низкого практического значения), капацитацию, способность прикрепляться к яйцеклетке, определение протеомиков (особых белков) спермы и ряд других. Это дорогостоящие анализы, поэтому они проводятся не у всех мужчин с подозрением на мужское бесплодие.

Биопсия яичек как диагностический метод в оценке мужского бесплодия используется редко. Чаще всего биопсию используют как хирургический метод лечения для получения мужских половых клеток и проведения ЭКО (например, технология micro TESE).

Другое дополнительное обследование может быть проведено по показаниям.

Один из самых распространенных методов лабораторного обследования при подозрении на мужское бесплодие – анализ спермы, хотя спермограмма не дает объективной картины, поскольку ее результаты могут иметь большое количество погрешностей. УЗИ яичек предоставляет информацию о новообразованиях на мошонке и яичках. Гормональный фон исследуется лишь при наличии существенных отклонений в спермограмме, тогда же проводится и генетическое тестирование. Биопсия яичек как метод диагностики мужского бесплодия используется редко.

Нарушения качества спермы

Анализ эякулята – очень простой и дешевый метод обследования мужчины, он может быть проведен в любое время и несколько раз. Поскольку сперма – динамичная биологическая жидкость, ее качество и состав могут меняться под влиянием разных факторов, хотя в целом многие параметры более-менее стабильны.

Легче всего обнаружить нарушения качества спермы, но важно, чтобы ее не только собрали в достаточном количестве, но и исследовали своевременно. Сперма – динамическая жидкость, ее состав может меняться. Поэтому одного анализа для определения ее качества недостаточно.

Из чего состоит сперма

Семенная жидкость, которую обычно называют спермой, вырабатывается мужской репродуктивной системой при участии четырех важных желез:

– яички и их придатки;

– семенные пузырьки;

– простата;

– бульбоуретральные железы.

Каждая из этих желез добавляет свои ингредиенты, дополняя качество и функцию этой жидкости. Помимо мужских половых клеток, которые вырабатываются яичками (а созревают они в тестикулярных придатках), яички вырабатывают половые гормоны, обеспечивающие мужской организм андрогенами и ингибином.

На 70 % сперма состоит из жидкости, богатой фруктозой, являющейся важным энергетическим источником для сперматозоидов. 20 % этой жидкой части вырабатывается в простате. Простата также снабжает сперму фосфатазой и другими ферментами, а также антителами. Спермин, выделяющийся предстательной железой, обусловливает специфический запах спермы, напоминающий запах цветов каштана. До 5 % жидкости сперма получает из бульбоуретральных желез, которые добавляют в ее состав особый вид белков – мукопротеины.

Сперму в мужском организме вырабатывают специальные железы. Она на 70 % состоит из жидкости, которая поступает из простаты и бульбоуретальных желез. Сперма содержит фруктозу, ферменты и антитела, а также белки.

Спермограмма

Оценка состава спермы включает в себя не только характеристику сперматозоидов, но и других клеток и плазменной части эякулята (цвет, запах, вязкость, время разжижения и другие показатели). Поскольку образцы спермы могут иметь различия, новые требования к оценке эякулята следующие:

– необходимо оценивать всегда два образца спермы;

– вторую порцию спермы необходимо получить не раньше чем через 7 дней после первого образца;

– если у мужчины было заболевание с повышением температуры тела, анализ спермы необходимо проводить не раньше чем через 3 месяца после эпизода повышения температуры тела;

– период воздержания от секса должен быть не меньше 48 часов и не больше 7 дней;

– анализ спермы должен быть проведен в течение одного часа после забора спермы, так как сперма теряет многие свои качества в течение этого часа, если ее хранят при комнатной температуре.

Если не придерживаться этих правил, то результаты не будут достаточно корректными.

В среднем в эякуляте фертильного мужчины имеется 255 млн сперматозоидов, из них 79 % – живые и 61 % – подвижные. Это условные показатели, основанные на анализе спермы большинства мужчин. До сих пор нет качественных, достоверно установленных нормальных показателей различных параметров спермы, хотя разные организации и учреждения пытаются вывести эти нормы для правильной оценки мужского репродуктивного здоровья.

Согласно стандартам ВОЗ (2010 года), которые оценивают всего несколько параметров спермы, минимальные допустимые показатели эякулята следующие:

– объем – 1,5 мл или больше;

– рН – 7,2 или больше;

– концентрация сперматозоидов – 15 млн в 1 мл;

– общее количество сперматозоидов – 39 млн;

– общая подвижность сперматозоидов – 40 %;

– прогрессивная подвижность сперматозоидов – 32 %;

– нормальное строение (морфология) – 4 %;

– живые сперматозоиды – 58 %.

Однако нужно понимать, что это всего лишь нижняя граница нормы без учета истории бесплодия семейной пары и других важных факторов мужского здоровья. Это грубая оценка спермы, не учитывающая несколько десятков других важных параметров. Заключение спермограммы по стандартам ВОЗ не определяет возможности мужчины зачать ребенка, то есть не характеризует сперму как фертильную или не фертильную (бесплодную).

Как показывает ряд клинических исследований, 40 % мужчин, сперма которых соответствует этим стандартам ВОЗ, страдают бесплодием, что может быть временным явлением или постоянным. Такая поверхностная оценка спермы не учитывает ее функциональность, и зачастую эти пары попадают в разряд пар, бесплодных по неизвестным причинам.

Подготовка к анализу спермы должна подчиняться определенным правилам, в противном случае его результаты не будут достаточно корректными. Однако оценка спермы по критериям ВОЗ не характеризует ее с точки зрения фертильности.