Елена Березовская – Малыш, ты скоро? Как повлиять на наступление беременности и родить здорового ребенка (страница 49)
Причины мужского бесплодия
Причин мужского бесплодия может быть много, но они не изучены глубоко. Их можно разделить на следующие группы:
– нарушения сперматогенеза (количество сперматозоидов, их подвижность, морфология);
– врожденные анатомические дефекты репродуктивной системы;
– варикоцеле (нарушение венозного оттока крови яичек);
– гормональные нарушения;
– травма и обретенные дефекты;
– проблемы с эрекцией и эякуляцией.
Из всех перечисленных групп причин наибольшее внимание уделяется последней, так как андрологи часто вовлечены в лечение эрекции и эякуляции у мужчин в основном старшего возраста.
Причины мужского бесплодия не изучены. Тем не менее это могут быть нарушение сперматогенеза, врожденные анатомические дефекты, нарушение венозного оттока крови яичек, гормональные проблемы и проблемы с эрекцией и эякуляцией, а также травматические поражения.
Виды мужского бесплодия
Созревание сперматозоидов (сперматогенез) и их выход с эякуляцией зависит от многих факторов, которые определяют виды мужского бесплодия в зависимости от уровня «поломки». Различают следующие виды мужского бесплодия.
Гипоталамо-гипофизарное бесплодие – как и у женщин, оно связано с нейрогуморальным и гормональным контролем сперматогенеза со стороны мозга, в частности гипоталамо-гипофизарной системы. Сюда входят гипофизарная недостаточность, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза, хронические заболевания и хронический стресс.
Заболевания яичек, связанные с нарушением сперматогенеза местного (локального) характера: атрофия яичек, делеция
Заболевания семявыводящих протоков, которые могут проявляться ретроградной эякуляцией, обструктивной азооспермией и другими отклонениями.
Иммунологическое бесплодие, в частности аутоиммунные состояния с выработкой антител к сперматозоидам. Антиспермальные антитела (существует три вида антител) находят в 4–8% случаев мужского бесплодия, и они могут вырабатываться в результате травмы яичек, перенесенных инфекций, хирургических вмешательств и по другим причинам.
В отдельную группу выведено бесплодие из-за лечения (медикаментами, облучением), например при лечении рака. Такой вид бесплодия может быть временным и постоянным.
В последние годы появился еще один фактор мужского бесплодия – генетический. Считается, что от 20 до 30 % мужчин, страдающих бесплодием, имеют «поломки» на хромосомном и генетическом уровне, но какие конкретно гены вовлечены в мужское бесплодие – вопрос очень спорный.
Возрастной фактор у мужчин играет меньшую роль, чем у женщин, хотя генетический материал сперматозоидов стареет и портится с годами. Но оплодотворяющая способность спермы понижается обычно после 50 лет, если мужчина ведет здоровый образ жизни. Вредные привычки (курение, малоподвижность, алкоголь) влияют не только на качество спермы, а в первую очередь на способность проведения полового акта: после 40 лет многие мужчины страдают эректильной дисфункцией, преждевременной эякуляцией и другими проблемами репродуктивных органов.
В последние годы начали говорить о психосоматическом мужском бесплодии, в частности, из-за стресса и переживаний, когда есть проблемы с эрекцией или эякуляцией.
Инфекция мочеполовых путей реже сопровождается развитием в дальнейшем бесплодия, но, например, вирусное поражение яичек может закончиться нарушением сперматогенеза.
В зависимости от уровня «поломки» разные виды мужского бесплодия делят на три следующие группы, что имеет практическое значение для выбора правильной тактики лечения и репродуктивной помощи.
Претестикулярное бесплодие возникает за пределами репродуктивной системы, чаще всего на уровне гипоталамуса и гипофиза. К этой группе относят гонадотропный гипогонадизм (синдром Кальмана), гиперпролактинемию, медикаментозное бесплодие (вызванное приемом лекарств, влияющих на выработку гормонов гипофиза).
Тестикулярное бесплодие, когда «поломка» происходит в системе яичек (крипторхизм, варикоцеле, рак, генетическая азооспермия и олигоспермия, нарушения
Посттестикулярное бесплодие подразумевает проблемы с другими репродуктивными органами, принимающими участие в формировании спермы и доставке ее во влагалище (заболевания семенных протоков, анатомические дефекты наружных половых органов, невозможность проведения коитуса, ретроградная эякуляция, повреждения спинного мозга, поражение нервов, системные заболевания и др.).
У женщин разновидности бесплодия тоже можно условно разгруппировать на «дояичниковые», «яичниковые» и «постяичниковые», но, в отличие от мужчин, женщины выполняют функцию не только доноров половых клеток, но и резервуара для вынашивания потомства, и эти две функции часто взаимосвязаны. Например, некоторые системные заболевания могут не только влиять на овуляцию, но и на протекание беременности.
Виды мужского бесплодия различают в зависимости от того, какая произошла «поломка» в мужском организме и каковы ее последствия для мужского репродуктивного здоровья. Соответственно классифицируются и причины мужского бесплодия.
Обследование мужчины
Чрезвычайно важно, чтобы в репродуктивную клинику за помощью обращалась не одна женщина, а семейная пара. Во многих странах принято, что на прием к врачу идут оба партнера. Поскольку причин мужского бесплодия может быть много, обследование должно быть систематическим, а не хаотичным. Важную роль играет опрос, с которого начинают анализ ситуации и выбор направления в обследовании семейной пары.
Опрос и история
Существует несколько видов истории (анамнеза), играющих важную роль в оценке репродуктивного здоровья мужчины.
Медицинская история включает жалобы, перенесенные и имеющиеся заболевания (инфекционные, системные, эндокринные, генетические, онкологические и другие).
Хирургическая история – это операции на органах малого таза и урогенитальной системы, перенесенные пациентом.
Медикаментозная история повествует о том, какие лекарства принимает мужчина или принимал в недавнем прошлом.
Репродуктивная, или фертильная история – о наличии в прошлом детей с этим или другим партнером, бесплодие в прошлом и его лечение.
Детская история и история полового созревания – когда началось, как протекало, какие были осложнения, наличие крипторхизма, перенесенные вирусные инфекции (например, паротит).
Наследственная история – хромосомные и генетические «поломки» в роду, связанные с проблемами зачатия потомства, близкие родственники, страдающие бесплодием.
Сексуальная история – частота половых отношений, проблемы с эрекцией и эякуляцией, виды сексуальной активности.
Социальная история – вредные привычки, условия работы, контакт с некоторыми вредными веществами и др. К примеру, прием больше 50 мл крепких алкогольных напитков или больше 1 стакана вина в день может негативно отразиться на качестве спермы. Курение тоже влияет на качество спермы через так называемый окислительный (оксидативный) стресс.
Известно, что высокие температуры негативно влияют на сперматогенез, поэтому перегревание, злоупотребление сауной, баней, горячими ваннами, работа в условиях высоких температур негативно сказываются на репродукции мужчины. Вред могут принести такие профессии, которые связаны с ионизирующим облучением, вибрациями, использованием пестицидов, ряда химических веществ.
Все больше становятся популярными занятия спортом, в тренажерном зале, но нередко в фитнес-центрах навязывают продажи многочисленных добавок и даже опасных лекарственных препаратов (анаболиков, тестостерона, кофеина, марихуаны и др.), употребление которых может повлиять на качество спермы.
Кроме того, учитывается возраст обоих партнеров, вес и рост, в частности индекс массы тела. Ожирение (ИМТ › 30 кг/м2) понижает фертильность мужчин.
Несмотря на то, что обсуждение темы половых отношений и создания потомства может сопровождаться чувством стыда, все же должно быть достигнуто определенное доверие между врачом и пациентом. Иногда опрос может проводиться в присутствии женщины, если со стороны мужчины нет возражений.
Опрос и история пары имеют большое значение для понимания проблем с фертильностью. Болезни и методы их лечения, наличие или отсутствие детей, сексуальные особенности, условия труда и жизни, привычки, возраст, рост и вес партнеров – все это важно для выяснения причин бесплодия, в том числе и мужского.
Осмотр мужчины
Физический осмотр может предоставить много важных подсказок для постановки правильного диагноза. Например, признаки андрогенной недостаточности могут характеризоваться не только пониженным либидо и проблемами с эякуляцией, но изменением паттерна роста волос, потерей мышечной массы, увеличением груди, плохим вниманием и другими признаками.
Осмотр полового члена, мошонки и яичек тоже чрезвычайно важен в оценке мужского здоровья. Наличие паховой грыжи может быть хорошей подсказкой для дальнейшего обследования. Почти в 20 % случаев при осмотре мошонки находят варикоцеле, в 14 % – нарушения придатков семенника, в 10 % – гидроцеле, в 22 % – опухоли и опухолевидные образования яичек.