Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 33)

Операция проходит хорошо, нам удается проделать небольшое выходное отверстие и без каких-либо проблем закрыть голову. Когда после операции я подхожу к ожидающим родителям, в их глазах так и читаются нечеловеческие муки.

– Точно можно будет сказать лишь через полгода, – объясняю я, – но все указывает на то, что операция прошла успешно.

– Мы можем с ним повидаться?

– Разумеется. Следуйте за мной.

Прошло пять лет, и младенец, поступивший с диагнозом «гидроцефалия», стал маленьким мальчиком. Мальчиком с пропорциональной головой, который каждый раз, когда я его вижу, становится все более милым. Проведенная нами декомпрессия удалась. Блокада никуда не делась – впрочем, как и созданный нами обходной путь. Он приходит ко мне на осмотр каждый год, и никаких проблем не наблюдается, как бы ни старался его «волшебный горшочек».

Скорее всего, мальчику больше никогда не придется оказаться на операционном столе. К сожалению, с шунтированием, также применяемым при гидроцефалии, такой уверенности просто не может быть. Сама процедура со своей задачей справляется – у нас невероятно высокая доля успешных операций, – просто установка шунта лишь временное решение. Что, впрочем, учитывая особенности операции, и неудивительно.

У одного из моих первых пациентов с гидроцефалией заболевание было обнаружено, когда девочке, как полагается, в полтора месяца измерили окружность головы. В том случае родители совершенно ни о чем не подозревали. Это был их первый ребенок, так что все для них было в новинку и пугало. От того, что родители ни о чем не догадывались, диагноз не стал для них менее страшной новостью. Родители мальчика, про которого я писал выше, как бы их ни расстроил поставленный диагноз, ожидали чего-то еще более серьезного. На семью полуторамесячной девочки диагноз обрушился словно гром среди ясного неба.

Как бы то ни было, ребенок не демонстрировал явных признаков дискомфорта и развивался нормально. Вскоре, правда, снимки показали проблему со всасыванием жидкости – не было никакой блокады, которую можно было бы обойти. Я мог выбить сколько угодно окон, но мое вмешательство не помогло бы жидкости всасываться в кровь. А это означало, что придется воспользоваться запасным планом.

Шунтирование довольно сложная операция. Во-первых, в идеале она проводится двумя хирургами. Пока я занят головой, мой коллега подготавливает живот. Ребенок должен быть расположен так, чтобы я мог подобраться к затылку, а у ординатора был доступ к животу.

Когда анестезиолог дает добро, мы приступаем к операции. Первым делом мне нужно преодолеть кожный покров головы. Я делаю стандартный разрез «подковой», а затем аккуратно отгибаю кожу. Получившийся кожный лоскут гораздо меньшего размера, чем у десятилетнего ребенка, не говоря уже про взрослого. То, что внутри, еще меньше.

Просверлив в черепе небольшое отверстие, я вскрываю твердую мозговую оболочку – окружающий мозг фиброзный мешок. Теперь самое сложное. Я протягиваю очень тонкую резиновую трубку в заполненное жидкостью пространство в центре мозга. Весь излишек спинномозговой жидкости будет выводиться по этой трубке. Мне нужно протолкнуть ее на восемь сантиметров вперед.

Чтобы как можно точнее направить трубку, я посмотрел на снимки. Они представляют собой двумерные поперечные сечения мозга, по которым я выстраиваю у себя в голове его трехмерную модель. Затем я изучаю внешние ориентиры – ушное отверстие, внешние и внутренние углы глаз, переносицу и кончик носа – и мысленно наношу их на свою модель. Отталкиваясь от этих ориентиров, я думаю о том, где лучше разрезать кожу и сделать отверстие в черепе. Затем я приблизительно рассчитываю, под каким именно углом мне следует расположить трубку, чтобы она прошла через наименее важные структуры мозга и попала в желудочек. Более того, она должна попасть в определенную часть желудочка, чтобы жидкость могла беспрепятственно по ней проходить. Это одна из самых распространенных процедур в нейрохирургии, однако она чревата немалыми проблемами, которых не перечесть.

Как-то раз, промахнувшись мимо миниатюрного желудочка, я попал в моторный центр мозга, что привело к мышечной слабости с одной стороны тела у пациента. В другой раз из-за открывшегося небольшого кровотечения у пациента пропало периферическое зрение. Пока трубка не выйдет с другой стороны мозга, где я смогу ее увидеть, мне приходится, по сути, вести ее вслепую – я никак не могу предвидеть, заденет ли она на пути к желудочку какой-нибудь небольшой кровеносный сосуд. Если трубка все-таки заденет, откроется кровотечение, что может привести к инсульту. Если кровь попадет в сам желудочек, шунт может быстро закупориться, а в некоторых случаях операцию и вовсе приходится прекратить.

Я называю шунтирование «великим уравнителем» – несмотря на то что эта операция, казалось бы, является самой простой из всех проводимых нами, у любого, даже самого старшего и опытного нейрохирурга в процессе введения шунта могут возникнуть чрезвычайно серьезные проблемы. Вот почему, когда мы просим родителей дать согласие на операцию, мы предупреждаем их, что любое хирургическое вмешательство связано с большим риском. «А теперь подпишите здесь».

Под отогнутой мной кожей я вырезаю кармашек. Действуя максимально осторожно, я могу ввести металлическую трубку в слой ткани между кожей и мышцами и провести ее вдоль тела вниз, к животу. Если вы когда-либо видели, как разделывают кролика или другую живность, то должны представлять, о каком слое идет речь – здесь нет крупных кровеносных сосудов или других структур, которые я мог бы повредить, при условии, конечно, что я не буду отклоняться от курса. Процедура проводится на ощупь и по наитию. Одной рукой я проталкиваю трубку, другой касаюсь кожи над ней. Вниз по затылку, вокруг шеи, над лопаткой, над грудной клеткой. Стороннему наблюдателю трубка может напомнить крошечного крота, роющего свой туннель прямо под кожным покровом.

У меня нет карты, но я точно знаю, куда не должен попасть. Я должен пройти над сонной артерией и яремной веной в шее, а в груди – под кожей над легкими и ребрами. Если я их задену, это может привести куда к большим проблемам, чем те, что я пытаюсь исправить.

Моя конечная цель – это живот, над которым усердно трудится мой коллега. Кажется, у него все идет по плану. Он уже сделал небольшой надрез, попав в брюшную полость.

– Все в порядке?

– Жду твоего сигнала.

Мы оба понимаем, что трубка уже рядом. Тем не менее, когда она попадает в цель, когда мы видим, как из разреза на животе показывается другой ее конец, оба все равно облегченно вздыхаем. Расстояние не такое большое – какие-то тридцать сантиметров, – но между тем путь, который прошла эта трубка, просто невероятен.

Идея в том, чтобы спинномозговая жидкость всасывалась обратно в кровь в брюшной полости через брюшину, которой покрыт кишечник. Чего нам нельзя допустить, так это повреждения кишечника. Последнее, что нам нужно, – это организовать систему подачи каловых масс прямиком в мозг. Риск инфекции будет слишком велик. Кишечник со всем своим чудесным содержимым находится внутри мешка из соединительной ткани. Внутрь этого мешка нам и нужно попасть. Как только трубка окажется на месте, вся лишняя спинномозговая жидкость будет стекать по ней, всасываясь в кровь естественным способом.

Трубка, которую я проталкиваю, на самом деле состоит из двух вложенных трубок. Я убираю внутреннюю трубку и по получившемуся туннелю толкаю, вытягиваю сам шунт, периодически используя отсасыватель[74]. Когда он достигает брюшной полости, убирается и внешняя трубка. Мы почти на месте.

На конце шунта имеется клапан – механизм, состоящий из шариков, пружин, а также драгоценных камней. При определенном давлении клапан открывается, выпуская наружу жидкость. Очень важно, чтобы эта маленькая дверца никогда не застревала, а также не вызывала инфекции или раздражения. Не знаю, кто это открыл, но, оказывается, для некоторых конструкций получаются идеальные запорные механизмы из рубинов, в связи с чем на протяжении многих десятилетий большинство используемых в мире шунтов изготавливаются в Швейцарии. Занимающиеся их производством компании переманили множество часовых мастеров – эти шунты собираются почти целиком вручную.

Мой коллега зашивает живот. Я возвращаю на место кожу головы. Наш рабочий день начался два часа назад, и, раз уж даже я так считаю, пока что он явно складывается неплохо.

Я иду встретиться с родителями. Я ненавижу заставлять людей ждать новостей о том, как прошла операция. Каждая лишняя секунда ожидания в больнице порой кажется целой вечностью – как я это прекрасно знаю по собственному опыту.

Трубка внутри малышки Джулии практически наверняка спасла ей жизнь. Если не считать крошечного уплотнения на шее девочки, которое нужно еще поискать, вы никак не смогли бы догадаться, что внутри нее проходит трубка. Сейчас ее уже сменили на другую. Рукотворные предметы нельзя навсегда оставить внутри человеческого организма. Шунт, постепенно разрушаясь, в любой момент может привести к инфекции или вызвать раздражение. Порой они просто выходят из строя, подобно телевизору или машине. К счастью, это всегда можно исправить.