Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 32)
Десять лет назад тревогу бы забили еще до того, как родители обратились бы со своими опасениями к терапевту. На данный момент в Великобритании[70] окружность головы ребенка измеряется сразу после родов и примерно в два месяца. Раньше же каждый раз, когда домой наведывалась патронажная медсестра[71], она измеряла окружность головы младенца и записывала результаты в его «красную книжечку»[72]. Не знаю, было ли это сделано с целью экономии средств или же являлось частью очередной программы рационализации, однако данная практика была отменена. Останься все по-прежнему, заболевание у маленького мальчика заметили бы раньше.
Таким образом, я заключил, что болезнь развилась уже после проведенного в два месяца измерения головы, хотя это и не означало, что она не была вызвана полученной при родах травмой. Изначальное кровотечение может привести к образованию небольшого фрагмента рубцовой ткани, который постепенно разрастается, пока путь спинномозговой жидкости не оказывается полностью заблокирован.
Самым печальным оказалось то, что все симптомы были как на ладони. То, что ребенок не мог поднять голову, являлось самой главной подсказкой. Но даже до того, как мне это сказали, я увидел более очевидные признаки, которые говорили сами за себя. На надетой маленькой футболке младенца был вырез вокруг шеи, сделанный ножницами.
– Ваша работа? – спросил я мать малыша.
Она кивнула:
– Мне пришлось сделать это со всеми его вещами – голова просто не пролезала.
Я готов был закричать.
Было бы легко обвинить во всем терапевта. Но у детей действительно бывают большие головы! А новоиспеченные родители действительно склонны сходить с ума, когда у ребенка обычная простуда. Нам, специалистам в очень узкой области, легко говорить: «Это же очевидно!» На деле же так получилось, что голова и мозг – моя специализация. Если бы кто-то показал мне фотографию ступни и спросил мое мнение, я бы сказал: «Не знаю, ступня как ступня». Если она не больше и не волосатее моей, если на ней также пять пальцев, я понятия не буду иметь, на что обратить внимание.
Винить кого-либо – дело малопродуктивное. Этому ребенку и его родителям было важно только одно: смогу ли я что-либо сделать с его проблемой.
Я видел подобное множество раз. Родители места себе не находят от страха. Уже тот факт, что их направили прямиком ко мне после того, как многие недели не воспринимали всерьез, подтвердил их худшие опасения – то, что у их ребенка что-то серьезное. А они это уже какое-то время знали. Только они, и никто другой. Я лишь надеялся, что родители себя ни в чем не винили.
– Вы хорошие родители, – подбодрил я их. – Вы опытные родители. Вы доверились своим инстинктам и не прекратили бороться, даже когда вас заверили, что беспокоиться не о чем. Вы сделали все, что было в ваших силах.
Я улыбнулся. Мне хотелось их успокоить, насколько это вообще было возможно.
– А теперь, – сказал я, – моя очередь.
Наверное, до ужаса страшно, когда кто-то говорит, что с мозгом вашего ребенка что-то не так. И эти двое были в полном ужасе. Речь шла не о какой-нибудь вывихнутой лодыжке.
Происходящее внутри головы является для большинства людей тайной. Чем-то выше их понимания.
Порой то, что происходит с мозгом, выше и моего понимания, но не на этот раз. Я рассказал им о вероятном небольшом кровотечении, о том, что такое нарушение – обычное дело и что они никак не могли этого предотвратить.
Родители всегда внимательно меня слушают, но потом задают один и тот же вопрос:
– Можете ли вы ему помочь? Можете ли вы что-то сделать?
Как я уже говорил, я никогда не вру родителям своих маленьких пациентов, равно как и им самим. Я не стану из лучших побуждений обещать то, что они хотят услышать. Ложные надежды никому не помогут. Так точно не будет проще, и лучше спать по ночам я от этого не стану. В данном случае, впрочем, затруднений с моей искренностью не было никаких:
– Гидроцефалия – очень серьезное заболевание, и, если говорить начистоту, выглядеть все может крайне неприятно. Тем не менее существуют стандартные процедуры, которые мы успешно выполняли сотни раз. Я не могу ничего гарантировать, пока мы не окажемся в операционной, но велика вероятность, что эта процедура поможет вашему сыну.
Тишина. Слезы.
– Спасибо, доктор Джей, спасибо вам.
Благодарить пока рано – я еще ничего не сделал.
Есть два способа избавиться от гидроцефалии хирургическим путем. Первую процедуру проводят на протяжении уже шестидесяти лет. Она называется шунтированием: от головы к животу под кожей протягивается специальная трубка – шунт, – по которой отводятся избытки спинномозговой жидкости. В половине случаев в течение пары лет требуется повторная операция. Кроме того, шунтирование связано с другими осложнениями, включая инфекцию, которая несет собственные риски. Тем не менее шунты используются уже очень давно, и, когда нужно, они работают. До того как было придумано их ставить, гидроцефалия зачастую становилась смертным приговором либо как минимум препятствовала нормальному развитию ребенка.
Второй способ более новый – он появился меньше двадцати лет назад и является менее инвазивным[73], если это вообще возможно, так как в мозг все равно нужно попасть. Небольшой эндоскоп – оптоволоконная трубка – вводится в желудочек мозга, и с его помощью проделывается новое дренажное отверстие. Такое возможно, лишь когда блокада расположена в определенных местах, что наблюдается у многих пациентов. В данном случае нам повезло. Томография показала благоприятную картину. Проблему можно было разом решить. Оставалось лишь это сделать.
Эндоскопические операции также называют малоинвазивной хирургией, то есть хирургией минимального вмешательства. Во всяком случае, именно на это мы всегда рассчитываем. Фактически я вставляю в центр мозга младенца через небольшой разрез в верхней части головы крошечный микроскоп. По сравнению с шунтированием опасность, пускай обычно ее и удается избежать, куда больше.
На снимках видно, что блокада сформировалась в крайне сложном участке. Таком, который лишний раз лучше не тревожить. Во-первых, здесь находятся чувствительные болевые центры. Кроме них, здесь располагается центр управления зрением. Таким образом, повреждение этой области может не только привести к нескончаемой боли или онемению, но также и нарушить способность ребенка фокусировать зрение. Таким образом, я никак не могу уничтожить ткани, блокирующие продвижение жидкости.
Я жду отмашки нашего анестезиолога, Карен. Пока она не будет уверена, что ребенок в безопасности, ничего не начнется.
– Приступаем, – говорит она.
– Хорошо, – отвечаю я. – Можно поставить музыку?
В очередной раз музыка мне необходима – она помогает мне сосредоточиться, сконцентрироваться. Не только у операционного стола, но и за моим письменным столом в кабинете, в машине, при подготовке к экзаменам. На самом деле я предпочитаю слышать музыку всегда, когда не сплю.
Под агрессивные ритмичные аккорды песни Thunderstruck группы AC/DC я делаю на коже надрез, выставляю дрель и вскрываю верхнюю часть лба младенца.
Для маленьких детей используется не такая хирургическая дрель, как для взрослых, – сверло настолько тонкое, что я мог бы с его помощью снять скорлупу с сырого яйца.
Я продемонстрировал это на съемках одного телевизионного документального фильма, в котором фигурировало наше отделение, – а все потому, что продюсер отказался поверить, что мы сможем такое сделать. Они принесли мне коробку из двенадцати яиц, дав мне тем самым почувствовать, насколько в меня «верят». Мне удалось справиться с первой попытки – я лишил их возможности снять меня покрытым яичным белком…
Все складывается по плану. Я мельком смотрю на мониторы Карен. Состояние пациента не изменилось. Пора приступать ко второй стадии.
Эндоскоп вставляется в раздутый желудочек. На собственных экранах мне видно участок блокады, а также запретную область. Прямо перед ней другой участок, окруженный двумя крайне важными структурами: гипофизом (отвечающим за работу большинства гормонов) и базилярной артерией (одна из главных артерий, питающих мозг). Кроме того, здесь располагаются так называемые сосцевидные тела – два маленьких образования, регулирующих работу памяти. Их очевидно лишний раз лучше тоже не беспокоить.
Питер часто объяснял родителям пациентов: «Представьте, что вы в комнате, которая наполняется водой. Если дверь не открывается, что вы сделаете? Выбьете окно». Я взял эту фразу на вооружение и теперь пользуюсь ей постоянно.
Между названными двумя важнейшими структурами я вижу двухмиллиметровый зазор. Если мне удастся проделать отверстие через него – «выбить окно», – то для спинномозговой жидкости откроется новый путь, чтобы она могла покинуть мозг. Это наша первостепенная задача. Найти обходной путь, убрать препятствие и снизить давление.
Звучит как опасная затея, и таковой она, собственно, и является. Столько всего может пойти не по плану. У меня вместе с тем есть все необходимое оборудование и опыт. Когда я был ординатором и эта операция только появилась, все относились к ней очень серьезно. Мой начальник в Глазго всегда выделял на такую процедуру довольно много времени и действовал максимально осторожно. Постепенно хирурги по всему миру набирались опыта, делились друг с другом советами, а оборудование для проведения операции совершенствовалось. Теперь процедура считается «рядовой» и может быть проведена от начала и до конца менее чем за двадцать минут. Медицина не перестает поражать своим прогрессом: чтобы попробовать что-то совершенно новое, требуются деньги, коллективная работа по всему миру, а зачастую и первопроходец, который отважится опробовать разработки на практике, – и благодаря этому перспективы для пациентов становятся все более радужными.