Джей Джаямохан – Детский нейрохирург. Без права на ошибку: о том, кто спасает жизни маленьких пациентов (страница 13)

Томограмма мало что может сказать. Мне нужно увидеть своими глазами, с чем я имею дело. Придется ли оперировать сразу или же у меня будет пара недель на тщательное обследование ребенка?

Мы рекомендовали кесарево сечение, так как не были уверены, перенесет ли голова ребенка дополнительное давление при естественных родах. Опухоль занимала значительную часть мозга, и риск был слишком велик.

Роды прошли хорошо, и, появившись на свет, ребенок дышал и нормально функционировал, в чем мы далеко не были уверены. Столь массивная опухоль запросто могла сдавить мозг, заблокировав важные нейронные пути. Кроме того, давление внутри утробы отличается от атмосферного. Невозможно было предугадать, как отреагирует организм ребенка, однако он родился вполне дееспособным. Увидев его на руках у матери, вы бы в жизни не догадались, что с ним что-то не так.

Но и я, и она прекрасно знали об имеющейся проблеме. Теперь я понимал, что у меня есть время тщательно подготовить план действий. Подобрать подходящую кровь для переливания, сделать МРТ, понять, с чем мы на самом деле имеем дело.

Если бы что-то пошло не по плану, мы, конечно, не были в полной боеготовности, но хотя бы смогли действовать оперативно. Мы успели бы подготовить операционную в течение дня. Мы убрали бы скопившуюся внутри черепа жидкость и сделали все необходимое. Теперь в этом не было нужды. Тем не менее ребенка отправили в отделение интенсивной терапии для новорожденных, где я запросил МРТ.

Опухоли появляются по разным причинам. Первое, что всегда приходит в голову, – это наследственность. Нам не удалось выявить какой-либо очевидной причины ни по материнской, ни по отцовской линии. Сейчас существует целая наука под названием эпигенетика, которая занимается изучением влияния внешних факторов на гены, даже в утробе[30]. Это весьма любопытная штука, правда, толку от нее не особо много, когда перед тобой опухоль, которая только продолжит расти.

Несмотря на свою плохую репутацию, злокачественные опухоли на самом деле могут представлять меньшую опасность, чем некоторые доброкачественные. Во всяком случае, порой их оказывается проще лечить. Из-за быстрого деления клеток они поддаются химиотерапии, и возможно безоперационное лечение – достаточно лишь провести биопсию.

Понимаю, что я хирург, но я несказанно радуюсь, когда мне не приходится оперировать новорожденного. Всегда имеется кто-то другой, кому нужна операция.

Опухоли мозга отличаются от опухолей в других частях тела. Точнее, отличаются предпринимаемые нами меры. Многие люди думают, что злокачественная опухоль – это ужасно, так как она может распространиться, и лучше уж ей быть доброкачественной. В нейрохирургии данное различие не такое уж очевидное. Порой важнее не тип клеток, из которых образована опухоль, а ее расположение. Доброкачественная опухоль, образовавшаяся в важном участке мозга, может причинить непоправимый вред.

Так, например, доброкачественная опухоль в самом центре, в среднем мозге, который контролирует такие важные функции, как бодрствование, кровяное давление и дыхание, может привести к огромным проблемам. Причем дело не только в том, что она, разрастаясь, сдавливает нервные окончания, – с самыми большими трудностями мы можем столкнуться при попытке удалить новообразование. Оперируя на столь уязвимом участке мозга, мы ходим по лезвию бритвы. Вероятность повреждения важных структур может оказаться выше шансов успешного удаления опухоли.

Большинство опухолей дают о себе знать, оказывая воздействие на прилегающую часть мозга, что приводит к нарушениям соответствующих функций. Перед нами может предстать ребенок, у которого появилась слабость в конечностях либо возникли проблемы с чувством равновесия или приемом пищи, каждый из которых заканчивается приступом рвоты. Могут наблюдаться нарушения речи или зрения. Любая контролируемая мозгом функция может пострадать при избыточном давлении на отвечающие за нее клетки. Часто случаются судорожные припадки. Даже эпилепсия может стать результатом новообразования в мозге.

Проблема постепенно усугубляется.

Хотя опухоли, растущие снаружи, и способны сдавить мозг, вызвав его тяжелые повреждения, как правило, их проще удалить.

Порой после удаления такой опухоли мозг со временем занимает все освободившееся пространство.

С наружными новообразованиями очень многое зависит от того, как именно выглядит граница между опухолью и мозгом. Если она отчетливо видна и понятно, где мозг, а где опухоль, то можно рассчитывать на полное ее удаление. Если у опухоли нет общих с мозгом кровеносных сосудов, то можно аккуратно отрезать ее по кусочку, пока от нее ничего не останется.

В мозге, особенно у детей, подобное встречается редко. Самыми сложными являются опухоли, растущие непосредственно в мозге, являющиеся частью его. Необходимо понять, настолько здоровые ткани переплетены с больными. Какова толщина переходного слоя между опухолью и мозгом на ее границе? Насколько эта граница выражена? Можно ли отличить мозг от опухоли невооруженным глазом?

Одной из разновидностей опухолей мозга является так называемая диффузная глиома ствола головного мозга[31]. Она развивается в среднем мозге и чрезвычайно коварна[32]. Здоровые клетки переплетаются с клетками опухоли, и разделить их невозможно. В таких случаях остается только надеяться, что химиотерапия и лучевая терапия убьют самые опасные из них.

Представьте себе сложенные вместе кисти рук с переплетенными пальцами. Где заканчивается один палец и начинается другой? Где клетка мозга, а где – опухоли? Хирургу в таком случае приходится принимать нелегкое решение. «Мне отрезать по левой костяшке? Тогда я оставлю на месте вот эти пальцы опухоли. Или же отрезать по правой костяшке? Так я удалю всю опухоль, однако вместе с ней и все эти участки мозга».

К сожалению, мы не можем оперировать на клеточном уровне. Мы не можем удалять отдельные клетки, оставляя на месте те, что находятся между ними. Химиотерапия в состоянии приблизиться к похожему результату, но скальпеля, с помощью которого можно делать подобные разрезы, изобретено пока что не было. Да и, подозреваю, способный на это хирург еще не родился.

Возникает вопрос: как следует лечить этого ребенка? Хотя в конечном счете решение принимается мной и родителями, я всегда спрашиваю совета у своих ученых коллег. Каждую неделю мы собираемся с врачами из онкологии, гистологии[33] и радиологии[34], обсуждая наших текущих пациентов. С подходящими людьми такая форма работы является крайне продуктивной. А подходящие люди, к счастью, у нас имеются.

В любой момент у меня на очереди может быть четыре-пять подобных сложных случаев, все на разных этапах лечения, и примерно столько же – у онколога. Мы описываем друг другу истории болезни своих пациентов, стараясь совместными усилиями разработать для каждого из них оптимальный план действий.

Меньше всего хочется провести рискованную операцию, чтобы потом услышать от радиолога: «Какого черта ты вообще оперировал? Очевидно же, что эта опухоль отлично поддается химиотерапии».

В некоторых случаях все однозначно. После проведения биопсии или удаления целого участка опухоли гистолог демонстрирует отснятые слайды и категорично заявляет: «Это опухоль такая-то». В ответ на это онколог говорит: «Хорошо, тогда нам нужно провести такое-то лечение» или «Давайте сделаем еще одну томографию, так как, похоже, у нас налицо полная резекция». Всегда приятно слышать такие слова – полная резекция означает, что опухоль была удалена без остатка. Тут уже спорить не о чем.

В ситуациях, когда биопсию только предстоит провести, может возникнуть сразу несколько предположений. Изучив снимки, радиолог может назвать два-три наиболее вероятных варианта. Если ему кажется, что опухоль может поддаться химиотерапии, я принимаю это к сведению, особенно когда опухоль расположена в опасном месте. Если же я понимаю, что есть возможность без труда добраться до новообразования с минимальным риском для пациента, то могу высказаться за проведение операции. Зачем подвергать кого-либо месяцам разрушительной для организма химиотерапии, если за пару дней можно решить проблему с помощью старого доброго скальпеля?

Все зависит от обстоятельств. Необходимо свести к минимуму риски для пациента, обеспечив при этом оптимальное лечение. Порой нащупать нужный план действий оказывается крайне непросто, но, как правило, нам удается прийти к нему естественным образом. Так было и с моим новорожденным пациентом.

Томография показала, что левая часть мозга ребенка полностью поглощена опухолью. Независимо от того, доброкачественная она или нет, по моим оценкам, младенцу не прожить больше полумесяца, если ничего не предпринять. Онколог со мной полностью согласен. Как и радиолог с гистологом.

Наш пациент, рожденный на месяц раньше срока, совсем крохотный и слабый, так что может не пережить многократное хирургическое вмешательство. Даже если бы у нас и было предостаточно времени. Вся кровь в его организме уместилась бы в маленьком бокале для вина. Нам необходимо четко решить, когда остановиться, – и, скорее всего, ключевым фактором будет объем потерянной крови. Опять-таки приходится идти на компромисс.