Дженнифер Гюнтер – Климакс без страха. Как пережить этот период, облегчить его симптомы и обрести гармонию (страница 15)

• Время последней менструации зависит от сложного сочетания генетических, экологических и социальных факторов, тесно переплетенных друг с другом.

• Менопауза, наступившая в возрасте 40–45 лет, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и преждевременной смерти.

• Возраст, в котором менопауза наступила у сестры, более показателен, чем возраст, в котором она наступила у матери.

• Курение снижает возраст наступления менопаузы приблизительно на два года.

• Хирургическое удаление яичников в возрасте до 65 лет ассоциируется с повышенным риском смерти. Чем моложе возраст – тем выше риск.

Глава 6

Когда менструации и овуляции прекращаются до 40 лет: причины и рекомендованная медицинская помощь

Первичная недостаточность яичников (ПНЯ) – это термин, обозначающий прекращение менструаций в возрасте до 40 лет. Не так давно использовались термины «преждевременная недостаточность яичников» или «преждевременная менопауза», которые вышли из употребления по нескольким причинам. Слово «менопауза» здесь неуместно, поскольку менопауза необратима, а до 50 % женщин с ПНЯ могут ожидать возобновления функции яичников. Это значит, что у них, вполне вероятно, возвратятся менструальные циклы и овуляции, пусть и нерегулярные.

После менопаузы беременность невозможна, но с ПНЯ дела обстоят иначе: по данным некоторых исследований, вероятность забеременеть у женщин с таким диагнозом составляет 5–10 %.

Решение посвятить главу проблеме, которая затрагивает всего 1 % женщин, может показаться странным, но, к сожалению, многие женщины с ПНЯ не получают полноценной медицинской помощи. Только половина таких пациенток проходит рекомендованную гормональную терапию. Жалобы некоторых женщин на приливы или отсутствие менструаций порой просто игнорируются, так как врачи ошибочно полагают, что менопауза невозможна в столь молодом возрасте. Другим женщинам ставят правильный диагноз, но, если они не заинтересованы во вспомогательных репродуктивных технологиях (лечении бесплодия), им не предлагают лечение от ПНЯ. Исключительный акцент на фертильности и игнорирование повышенного риска преждевременной смерти, связанного с ПНЯ, объясняется тем, что гинекологи и общество в целом рассматривают женское здоровье с точки зрения репродуктивной функции, а не функции яичников. Женщины, которым предлагают гормональную терапию, нередко отказываются от нее, потому что никто не рассказал им о важности эстрогена. Я лично наблюдала несколько таких пациенток, направленных ко мне по другим причинам. Как только я объясняла, что даст им МГТ, они проявляли большой интерес к лечению.

ПНЯ повышает риск преждевременной смерти женщины из-за сердечно-сосудистых заболеваний (в основном инфаркта и инсульта) и остеопороза.

Также заболевание ассоциируется с когнитивными нарушениями, часто у женщин с диагностированной ПНЯ наблюдаются проявления тревожности, депрессии и низкой самооценки. У женщин с ПНЯ могут возникнуть такие неприятные симптомы, как приливы, потливость в ночное время, бессонница и сухость влагалища, хотя возникают они не так часто, как при менопаузальном переходе. ПНЯ также является причиной бесплодия, и для многих женщин это настоящая катастрофа. Какой бы ни была причина, женщинам с ПНЯ приходится активно бороться за себя, и я очень надеюсь, что эта глава поможет хотя бы одной из них.

Хирургическое удаление обоих яичников в возрасте до 40 лет часто относят к ПНЯ, хотя оно явно необратимо. Несмотря на одинаковую терапию, в случае хирургической менопаузы нет необходимости в диагностике и установлении причины изменения гормонального фона.

Приблизительно в 90 % случаев точную причину ПНЯ определить не получается, что не может не разочаровывать. Очень важно, чтобы женщины знали об этом в начале обследования и были готовы к тому, что точный ответ не будет найден. В такой ситуации диагноз ПНЯ считается идиопатическим (медицинский термин для обозначения заболеваний, возникших по неустановленной причине). К заболеваниям и другим факторам, повышающим риск ПНЯ, относятся:

• Генетика. Приблизительно у 10 % женщин с ПНЯ обнаруживается генетическая причина, обычно аномалия в Х-хромосоме. У некоторых женщин диагноз может быть обусловлен мутацией всего одного гена – FMR1 в Х-хромосоме. Женщины с аномалиями в гене FMR1 также подвержены более высокому риску атаксии (нарушение координации), а у членов семьи мужского пола, имеющих мутацию FMR1, может наблюдаться синдром ломкой Х-хромосомы, приводящий к умственной отсталости и аутизму.

• Аутоиммунные заболевания. Это обширный класс заболеваний, при которых иммунная система атакует собственные клетки организма. Подобных патологий насчитывается более 80, в том числе к ним относятся гипотиреоз, диабет 1-го типа, ревматоидный артрит и системная красная волчанка. ПНЯ может выступать в роли уникального аутоиммунного нарушения, в силу чего наличие какого-либо другого аутоиммунного заболевания повышает риск ее развития. Также вероятно, что ПНЯ является следствием другого аутоиммунного заболевания. Кроме того, она может быть ранним признаком редкого и смертельно опасного заболевания – первичной надпочечниковой недостаточности.

• Лечение рака. Некоторые виды радио- и химиотерапии токсичны для примордиальных фолликулов в яичниках. Правда, для большинства женщин это не является неприятным сюрпризом, поскольку их предупреждают о возможных рисках заранее. К сожалению, многим женщинам в этой ситуации не предлагают подходящее лечение. Но в отдельных случаях все же можно защитить функцию яичников.

• Хирургическое вмешательство. Гистерэктомия, операция на яичниках и процедура под названием «эмболизация маточных артерий» (способ лечения миом) связаны с ПНЯ.

• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Хроническое заболевание, характеризующееся нарушением овуляции. По данным большинства исследований, СПКЯ ассоциируется с более поздней менопаузой, однако одно крупное исследование показало, что при СПКЯ риск ПНЯ составляет 3–4 %. Необходимо дальнейшее изучение вопроса.

• Инфекции. У 13 % женщин с ВИЧ развивается ПНЯ, точной причины, почему так происходит, пока не найдено. Возможно, это обусловлено самой инфекцией, препаратами, другими заболеваниями, ассоциируемыми с ВИЧ, социальными детерминантами здоровья, связанными с более ранним возрастом менопаузы, а также высокой распространенностью гистерэктомии и других гинекологических операций среди ВИЧ-инфицированных женщин. Свинка, детская инфекция, в редких случаях может вызывать ПНЯ, связанную с воспалением яичника.

Вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) не является причиной ПНЯ.

ПНЯ следует заподозрить, если у женщины моложе 40 лет не пришло три или четыре менструации подряд, особенно, если наблюдаются такие сопутствующие симптомы, как приливы и сухость влагалища, или факторы риска развития ПНЯ. В случае женщин, у которых больше нет менструаций из-за гистерэктомии или абляции эндометрия (процедура по удалению слизистой оболочки матки, применяемая для лечения обильных менструаций), ПНЯ следует заподозрить при появлении симптомов, типичных для менопаузального перехода.

У многих женщин задержка трех-четырех менструаций может произойти по причинам, не связанным с ПНЯ. Поэтому в первую очередь необходимо провести обследование, которое позволит выявить точные причины отсутствия месячных, например, патологии щитовидной железы, резкое похудение, СПКЯ или беременность. Не стоит забывать и о том, что симптомы, характерные для ПНЯ и менопаузального перехода, могут быть обусловлены иными факторами. Например, антидепрессанты способны вызывать чрезмерное потоотделение, а вагинальный кандидоз провоцировать сухость влагалища.

Первоначальный тест на ПНЯ – это измерение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ, см. главу 3), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола и тиреотропного гормона (ТТГ), а также проведения теста на беременность для всех женщин, которые могли забеременеть. ПНЯ следует рассматривать в том случае, если уровень ФСГ превышает 25 МЕ/мл. Если задержка менструаций не связана с ПНЯ, то уровень ФСГ будет ниже. При ПНЯ уровень эстрадиола будет низким, менее 25 пг/мл (однако он может быть низким и по другим причинам, не связанным с ПНЯ, поэтому сам по себе он не является основанием для постановки диагноза). Высокий уровень ФСГ в сочетании с низким уровнем эстрадиола может свидетельствовать о ПНЯ.

Если уровень ФСГ повышен, повторный анализ крови нужно проводить не ранее чем через четыре недели. Если уровень ФСГ снова будет выше 25 МЕ/мл, то диагноз ПНЯ можно считать подтвержденным. После этого необходимо провести дополнительные тесты:

• Тест на диабет: ПНЯ ассоциируется с аутоиммунными заболеваниями.

• Тест на ВИЧ: ПНЯ более распространен среди ВИЧ-инфицированных женщин.

• Тест на антитела к стероидпродуцирующим клеткам надпочечников: анализ крови, позволяющий выявить аутоиммунное поражение надпочечников, которое связано с развитием ПНЯ.

• Тест на уровень кальция и фосфора: анализ крови, позволяющий выявить гипопаратиреоз, заболевание, также связанное с ПНЯ.

• УЗИ яичников: позволяет выявить кисты. У некоторых пациенток с ПНЯ яичники увеличены из-за кист, и в таком случае есть риск, что произойдет перекрут яичника, который повлечет за собой нарушение кровоснабжения и другие потенциально опасные осложнения.