Дженнифер Гюнтер – Климакс без страха. Как пережить этот период, облегчить его симптомы и обрести гармонию (страница 14)

Но что насчет удаления яичников после менопаузы? Небольшое количество гормонов, производимых яичниками, скорее всего, имеет важное значение, поскольку овариэктомия в период между менопаузой и 65 годами увеличивает риск смерти, в основном из-за частоты сердечных приступов и остеопороза. Риск повышается не так сильно: одно исследование показало, что хирургическое удаление яичников в возрасте 50–54 лет повышает риск смерти в возрасте до 80 лет на 9 %. Правда, сам факт наличия этого повышенного риска доказывает, что небольшое количество гормонов, вырабатываемых яичниками после менопаузы, все же играет заметную роль. Результаты исследований также свидетельствуют о том, что удаление яичников после менопаузы может отрицательно сказаться на половой жизни.

В случаях диагностированного рака яичников, наличия подозрительных новообразований на яичнике или генетических мутаций, повышающих вероятность развития онкологических заболеваний, овариэктомия является оправданной, несмотря на связанные с ней риски. Дело в том, что без хирургического вмешательства большинство типов рака яичников смертельны. У женщин с мутацией BRCA1 пожизненный риск рака яичников составляет 40 %, а у женщин с мутацией BRCA2 – 17 %. Для сравнения, риск развития рака яичников среди населения составляет 1 %. Тестирование на мутации BRCA рекомендовано только женщинам с определенными факторами риска, например семейной историей рака груди или яичников, а также женщинам ашкеназского или восточноевропейского происхождения, у которых риск развития этого вида рака умеренный.

А как насчет женщин, которые переносят овариэктомию, не имея симптомов или случаев рака яичников в семейном анамнезе? Если учесть, что рак яичников очень сложно диагностировать на ранней стадии, имеет ли смысл удалять яичники, чтобы предотвратить это заболевание или необходимость другой операции в будущем? Вы можете представить себе мир, в котором мужчинам, не имеющим онкологических заболеваний, предлагали бы удалить яички, просто с целью исключить возможную операцию в будущем? Все звучит совсем иначе, когда мужчин ставишь на место женщин.

Рак яичников пугает. Это страшное заболевание: операция и химиотерапия – опасные процедуры. Показательного скрининга не существует, и симптомы на ранних стадиях расплывчаты. Женщин, жалующихся на свои симптомы, часто игнорируют, поэтому нет ничего удивительного, что болезнь редко диагностируют до ее распространения. Вероятность выживаемости в течение пяти лет ниже 50 %, поэтому страх перед раком яичников вполне обоснован. Однако важно не позволять страху затмевать осложнения, которые могут возникнуть в результате необоснованного удаления яичников.

Как и большинство гинекологов, я видела многих женщин, которые умерли от рака яичников, однако мне не доводилось наблюдать пациенток, скончавшихся от сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза или деменции, потому что ими занимаются мои коллеги: кардиологи, ортопедические хирурги и неврологи. По этой причине мы с коллегами-гинекологами испытываем чрезмерный и необъективный страх перед раком яичников.

В этом вопросе возможно влияние знаменитостей, причем как на врачей, так и на пациенток. В 1989 году комедийная актриса Гилда Раднер скончалась от рака яичников в возрасте 42 лет. Ее смерть получила широкое освещение в СМИ, и о ней до сих пор иногда говорят. Правда, из виду часто упускают тот факт, что актрису несколько месяцев беспокоили тревожные симптомы, но врачи так и не заподозрили у нее рак яичников. У женщины также был повышенный риск развития онкологических заболеваний из-за семейной истории. Случай Гилды Раднер – это трагедия, однако он не имеет отношения к женщинам со средним риском развития рака яичников.

Ежегодно в США от рака яичников умирает приблизительно 15 тысяч женщин и 300 тысяч – от сердечно-сосудистых заболеваний.

У женщины со средним риском развития кардиоваскулярных нарушений и онкологии вероятность умереть по первой причине выше, к тому же удаление яичников в возрасте до 51 года только увеличивает риск.

После гистерэктомии вероятность того, что женщине позднее придется удалить яичники, составляет 5 %. В некоторых ситуациях вероятность второй операции выше, например при эндометриозе (заболевание, при котором ткань, похожая на эндометрий, разрастается в области малого таза, что ведет к боли и рецидивирующим кистам яичников). Если женщина с тяжелым эндометриозом, уже перенесшая несколько хирургических вмешательств, желает избежать повторных операций в будущем, врач должнен подробно обсудить с ней соотношение рисков и пользы, а также совместно принять решение о сохранении или удалении яичников.

Очевидно, что американкам на протяжении истории говорили об удалении яичников не то, что женщинам в других странах. В начале 2000-х годов 54 % американок в пременопаузе удалили яичники по причинам, не связанным с раком. Для сравнения, по тем же причинам овариэктомию перенесли 30 % австралиек и 12 % немок. Это ужасно и неприемлемо. У жительниц Австралии и Германии ожидаемая продолжительность жизни больше, чем у американских женщин, поэтому сохранение яичников не только не вредит, но и наверняка приносит пользу.

Что еще хуже, афроамериканки чаще переносят овариэктомию, и расизм – единственное тому объяснение. Вероятно, свою лепту здесь вносят нежелание врачей разговаривать с пациентками о плюсах и минусах операции, неправильные представления о возрасте наступления менопаузы у афроамериканок, социально-экономические факторы, вынуждающие темнокожих женщин обращаться к некомпетентным врачам, или просто нежелание заботиться о жизнях темнокожих пациенток.

Вероятно, есть множество факторов, способствовавших эпидемии овариэктомии, проведенной одновременно с гистерэктомией, среди афроамериканок. К ним можно отнести устаревшие методы лечения, патриархальное отношение «врачи знают лучше», убежденность в том, что МГТ все исправит, расизм и страх судебных разбирательств из-за упущенного рака яичников.

Похоже, что руководящим принципам наконец начали следовать, поэтому я надеюсь, что овариэктомия станет менее распространенной. В какой-то момент деньги, вероятно, сыграли роль, но акушеры-гинекологи получают гораздо меньше, чем другие хирурги (в конце концов, мы же оперируем только женщин!).

В США и Канаде хирург, удаливший яичники одновременно с маткой, может получить от страховой компании не более 200 дополнительных долларов, однако обычно гистерэктомия с удалением или сохранением яичников оплачивается одинаково. Многие американские врачи получают фиксированную заработную плату, и у них нет финансового мотива к удалению яичников.

У некоторых женщин менопауза резко наступает из-за препаратов, значительно снижающих уровень эстрогена. Тремя препаратами, оказывающими такое действие, являются:

• Ингибиторы ароматазы. Блокируют фермент ароматазу, который превращает андростендион и тестостерон в эстрон и эстрадиол (см. главу 3), поэтому они прекращают выработку эстрогена во всех тканях, а не только в фолликулах. Тяжесть менопаузальных симптомов может обусловливаться отсутствием местной выработки эстрадиола или эстрона в тканях, например в мозге и мышцах. Женщины, принимающие ингибиторы ароматазы, могут испытывать сильную боль в теле и костях. Их в основном назначают женщинам с гормонозависимым раком молочной железы.

• Тамоксифен. Это селективный модулятор рецепторов эстрогена (СМРЭ), который связывается с эстрогеновыми рецепторами, перегораживая эстрогену путь. Он не дает эстрогену стимулировать раковые клетки в груди, однако в некоторых тканях селективные модуляторы рецепторов эстрогена способны сами действовать как эстроген – отсюда и термин «селективные». При приеме тамоксифена симптомы менопаузы порой бывают менее выраженными, чем при приеме других препаратов, поскольку эффект блокирования варьируется от ткани к ткани. Тамоксифен может воздействовать на матку как эстроген, повышая риск развития рака эндометрия. Во время приема данного препарата необходимо следить за любыми аномальными кровотечениями.

• Агонисты ГнРГ. Агонисты гонадолиберина предотвращают выработку ФСГ в мозге, останавливая овуляции и производство большей части эстрадиола. Эти препараты назначаются женщинам с раком молочной железы, миомами (доброкачественными опухолями матки) и эндометриозом. Последние два заболевания связаны с уровнем эстрогена. Выработка эстрогена в других тканях, например мозге и мышцах, во время приема данных препаратов не нарушается.

Если принимать указанные препараты до наступления естественной менопаузы, они вызывают типичные менопаузальные симптомы, а также повышают риск сопутствующих заболеваний, поэтому женщинам нужно серьезно отнестись к скринингу сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. Побочные эффекты пройдут, если прекратить прием лекарств, однако для многих женщин это невозможно из-за риска рецидива рака. Назначение и прием ингибиторов ароматазы и тамоксифена после естественной менопаузы иногда усугубляют ее симптомы. Агонисты гонадолиберина не оказывают эффекта после менопаузы, поскольку у женщины не остается фолликулов, способных к овуляции.

Когда агонисты гонадолиберина назначают женщинам до менопаузы для лечения миомы или эндометриоза, небольшое количество эстрогена в форме МГТ способно ослабить симптомы и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза, однако МГТ противопоказана женщинам, принимающим агонисты гонадолиберина для лечения гормонозависимого рака груди. Позднее мы поговорим о возможных негормональных методах лечения. Предотвращение осложнений от приема данных препаратов и ослабление побочных эффектов от них во время менопаузы – важные составляющие выживания в случае рака.