Дэвид Бернс – Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения (страница 89)

Вторая стратегия – постановка задач. Спросите пациента, в чем именно ему нужна помощь и как он хотел бы работать над проблемой. Речь идет о проблеме в браке? Какого рода? Или дело в прокрастинации? Что именно откладывает пациент – работу? Нужно выявить, в чем проблема пациента, прежде чем решить, способны ли вы помочь.

Важно, чтобы вы пришли к соглашению по поводу терапевтических методов. Возможно, пациент просит о том, что вам не по душе. Если бы пациент попросил меня покопаться в его детстве, чтобы выяснить, почему он боится лифтов, я бы ответил, что, не будучи специалистом по психоанализу, не справлюсь с этой задачей. Однако я бы подчеркнул, что хочу с ним поработать и рассчитываю найти способ, который устроит нас обоих, но никак не могу согласиться на подход, который не соответствует моей специализации и навыкам. «Если бы мы с вами зашли в лифт и постояли бы там полчаса, – сказал бы я пациенту, – то поначалу вы испытали бы сильную тревогу, а потом, скорее всего, вам стало бы лучше». Для меня это было бы намного осмысленнее, чем искать причину страха: обычно проблему страха лифтов можно решить и без этого. И если бы мой метод подошел пациенту, мы продолжили бы совместную работу.

Третий вариант – спросить пациента, утратившего, по его словам, надежду, почему он обратился к психотерапевту. Что ему от вас нужно? Ведь это нелогично – приходить к психотерапевту, платить немалые деньги, но при этом считать, что психотерапия не поможет. В чем же дело? Но такой тактики нужно придерживаться осторожно, расспрашивая пациента деликатно, чтобы он не подумал, что вы шутите или издеваетесь. Я бы сказал так: «Я готов вам помочь и уверен, что мы могли бы успешно работать вместе, но я немного озадачен, и мне нужно понять, почему же вы пришли ко мне и чего вы хотите». Возможно, пациент не хочет проходить психотерапию, но чувствует, что должен. Следует изучить эту динамику и помочь пациенту принять решение, хочет ли он продолжать с вами работать.

Возможно, вы обнаружите, что пациент в принципе не против психотерапии, просто не хочет работать с вами. Одного психиатра из Пенсильванского университета попросили взять на лечение агрессивно настроенного молодого человека с диагнозом шизоидное расстройство личности, которого перенаправил дерматолог. Этот пациент обошел множество дерматологов по поводу проблем с кожей, и в итоге один из специалистов догадался, что у него в первую очередь серьезные эмоциональные проблемы. Я бы счел, что это хождение по дерматологам – компульсивное: пациент фиксируется на коже вместо того, чтобы разобраться в проблемах в своей жизни. Он злился, не желал сотрудничать и объявил психиатру: «Вы не сможете мне помочь». Психиатр тоже был раздражен и не знал, что делать дальше. Если бы вы были его психотерапевтом, что вы сказали бы этому пациенту?

Я бы сказал: «Вы можете сформулировать, с чем вам нужно помочь?» Пациент ответил бы: «У меня зуд». Что вы сказали бы дальше?

Я бы сказал: «Думаю, зуд – это очень неприятно (эмоциональное эмпатия). Вы не могли бы сказать, какого рода помощи вы ищете? (Расспрашивание.)» Это и есть суть всего дела. Зачем он вообще пришел к специалисту? Чтобы он его почесал? Прошу прощения за сарказм, но я просто хочу подчеркнуть, насколько важно обсудить с пациентом конкретные задачи. Ведь вопрос в том, как вы будете работать вместе с пациентом.

Вы могли бы спросить пациента, не слишком ли напряженная ситуация у него в семье и не хочет ли он поговорить о каких-нибудь жизненных проблемах. Вероятнее всего, он отклонит это предложение и прервет терапию. Но вы хотя бы попытаетесь выяснить, какого рода помощь ему нужна, и найти точки соприкосновения.

Еще одно отношение, которое может мешать выполнению заданий по самопомощи, – это страх перемен. Некоторые пациенты испытывают смешанные чувства по поводу выздоровления. С одной стороны, им хочется чувствовать себя лучше, а с другой – будущее их пугает. Одна моя пациентка по имени Кейт внезапно бросила делать домашние задания после первых нескольких сеансов: «Доктор Бернс, когда вы сказали, что у пациентов, выполняющих эти задания, состояние в среднем улучшается на 80 %, а у тех, кто не выполняет, не улучшается совсем, мне вдруг стало страшно. Я больше не могу мотивировать себя их выполнять. Мне страшно, что терапия сработает и все начнет меняться». Что ей ответить? Запишите свои предположения:

Я бы спросил: «Что вас так пугает в выздоровлении? (Расспрашивание.) Что, по-вашему, может случиться? (Расспрашивание.)» Оказалось, что Кейт боится сближаться с людьми, в том числе со своим мужем. Она сказала, что она «закрытый человек» и ей некомфортно открываться. Ее изначальный диагноз это подтверждал: вдобавок к хронической депрессии у нее имелось тревожное расстройство личности. Она сказала: «Моя семья была уверена, что на самом деле я не выйду замуж за Хэла и в последний момент все отменю. Мне нравится свобода, и мы с Хэлом занимаемся каждый своим делом. Если мы слишком сблизимся, это может вызвать проблемы. А если я буду сохранять дистанцию, то смогу оставаться в моем собственном мирке. Мне говорят, что я должна общаться более открыто, но мне, честно говоря, не хочется, чтобы стены вокруг меня рухнули».

Что бы вы ответили на месте ее психотерапевта?

Я бы попытался разложить по полочкам ее страх: что, по ее мнению, случится, если она слишком сблизится с мужем? А потом поинтересовался бы, есть ли какие-то проблемы, над которыми мы могли бы вместе поработать, чтобы ей было не так страшно.

Некоторые пациенты могут сопротивляться заданиям по самопомощи из-за чувства превосходства и сильной потребности в зависимости. Это особенно часто встречается у пациентов с пограничным расстройством личности. У них сильная потребность в любви и заботе, они нередко считают, что у них есть право на хорошее отношение мира к ним. Они не верят, что могут научиться быть счастливее и жить, опираясь на себя, поэтому нередко отказываются делать задания. Им кажется, что они не отвечают ни за свои негативные чувства, ни за неудовлетворительные отношения. Их личная жизнь – это чувство одиночества и череда расставаний, они часто излишне зависят от эмоциональной и финансовой поддержки других людей.

Такие пациенты могут относиться к вам амбивалентно: поначалу идеализировать вас, а затем злиться, когда окажется, что вы не соответствуете их потребности в любви и нежности. Им сложно демонстрировать эти чувства открыто, поэтому они могут выражать их косвенно – пропускать сеансы, перестать выполнять задания по самопомощи, угрожать суицидом, резать или прижигать запястья (а также другие части тела), совершать иные импульсивные саморазрушительные действия.

То, что стоит за всем этим (гневная мотивация и стремление занять позицию силы), как правило, довольно очевидно. Один молодой человек по имени Сэм признавался, что, испытывая фрустрацию, он всегда прибегает к угрозам и саморазрушительному поведению. Он рассказал, как однажды, приставив пистолет к собственной голове, позвонил своему предыдущему психотерапевту, начал предъявлять неадекватные требования и объявил, что выстрелит, если он их не выполнит.

Однажды Сэм позвонил мне, когда я садился в такси, спеша на одно местное телешоу. Я нервничал и боялся опоздать. Сэм знал об этом моем выступлении. Он сказал: «Доктор Бернс, я хочу поблагодарить вас за помощь. Вы прекрасный психотерапевт, я очень ценю ваши усилия. Я звоню, чтобы попрощаться. Я наконец-то осознал, что безнадежен, поэтому решил покончить с собой, пока вы будете выступать по телевидению. Я знаю, что вы требуете предупреждать об отмене сеанса за сутки, поэтому я хотел предупредить, что завтра меня ждать не нужно. Кстати, я сейчас за городом, в телефонной будке, и уже вставил сюда шланг от выхлопной трубы машины. Меня ничто не остановит. Звонить в полицию бесполезно, не нужно обо мне беспокоиться. Прощайте, удачного вам выступления».

Я был в ярости и сказал Сэму, чтобы он немедленно приехал на экстренный сеанс. Но он повесил трубку. По дороге на передачу я был в панике и испытывал сильное чувство вины: «Какой же я пустозвон. Как я могу говорить о "Терапии настроения", когда мои пациенты дохнут как мухи?» Видите, какими жуткими могут становиться такие пациенты в гневе? Они чувствуют наши самые большие слабости и бьют по ним. Но по мере размышления над этой ситуацией моя тревога сменялась гневом. Я сказал себе: «Я не позволю Сэму так со мной обращаться. Несмотря ни на что, я постараюсь прекрасно выступить». Во время передачи я рассказал аудитории, что сильный стресс порой застает нас в самый неожиданный момент, и описал то, что со мной случилось. Это помогло слушателям раскрыться и поделиться проблемами из своей жизни. Передача прошла великолепно.

Когда я вернулся в свой кабинет, зазвонил телефон. Это был Сэм. Он поздравил меня и сказал, что посмотрел всю передачу и считает, что это было мое лучшее выступление в жизни, – а потом сообщил, что уже едет на экстренный сеанс.

Такие пациенты, как Сэм, часто заставляют психотерапевтов испытывать чувство вины и неуверенность. Вы можете совершить ошибку, слишком пытаясь им угодить. Они говорят, что психотерапия им не поможет, что вам на них наплевать и что в домашних заданиях нет никакого смысла. Они будут утверждать, что вы их не понимаете, поэтому вы будете лезть из кожи вон, предлагая все новые и новые стратегии. Они будут жаловаться, что «все перепробовали», и настаивать, что это «просто не сработает». В ходе такой бесконечной битвы вы будете раздражаться все больше. Как бы вы ни старались, пациенты не будут сотрудничать и откликаться на ваши усилия.