Дэвид Бернс – Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения (страница 88)

В моей клинике все новые пациенты получают копию памятки «Концепция самопомощи» после оценки их состояния. Их просят прочитать эту памятку, заполнить ее и отдать психотерапевту на первом же сеансе. В памятке подчеркивается важность выполнения заданий по самопомощи и описываются типы заданий, которые, возможно, будут использоваться в ходе терапии. Пациент должен ответить на вопрос, готов ли он принимать участие в этом аспекте терапии («да», «нет», «требует обсуждения»), и если да, то как долго. Кроме того, нужно уточнить, сколько минут в день и сколько дней в неделю он может тратить на задания по самопомощи. Ответы на эти вопросы сразу дадут психотерапевту понять, может ли тут возникнуть проблема. Некоторые пациенты избегают этой темы и не заполняют эту часть памятки. Обычно я мягко расспрашиваю их, чтобы обсудить задания по самопомощи до начала собственно терапии.

В памятке также есть список причин, по которым пациент не хочет выполнять эти задания. Пациента просят ответить, насколько каждая причина соответствует их ощущениям: «значительно», «средне», «отчасти» или «совсем не соответствует». И в этом случае анализ ответов покажет психотерапевту (и пациенту), почему упражнения по самопомощи могут стать проблемой. С тех пор, как я сделал обязательным заполнение этой памятки и ее анализ с психотерапевтом, пациенты моей клиники стали гораздо охотнее выполнять задания по самопомощи.

Напомню, с чем может быть связана недостаточная готовность выполнять домашние задания: иногда психотерапевт плохо объясняет, что пациент должен делать или почему он просит пациента это делать. Под конец сеанса я обычно составляю список: то, что я попрошу пациента выполнить между сеансами. Я обсуждаю этот список с пациентом, чтобы убедиться, что мы друг друга поняли, а в начале следующего сеанса просматриваю его и обсуждаю проделанную пациентом работу: так он поймет, что я отношусь к домашним заданиям серьезно и мне интересны его успехи. Я стараюсь отмечать положительные моменты и хвалю пациента, чтобы он не стыдился и не боялся моей критики.

Если вы четко обговорили домашнее задание, но пациент все-таки его не выполнил, спросите, почему так произошло. Возможно, вы не определили как следует проблему, с которой ему требуется помощь. Возможно, пациенту не нравятся методы, которые вы предлагаете. Одна пациентка, Джесси, во время одного из первых сеансов рассказала мне о своей проблеме: она не могла определиться, что ей делать – развивать свою собственную компанию по декору интерьеров или согласиться занять вакансию в одной местной компании, которая уже не раз предлагала ей работу. Я предложил ей перечислить преимущества и недостатки каждого из вариантов, чтобы мы могли обсудить их в следующий раз.

Но на следующем сеансе Джесси выглядела раздраженной, и оказалось, что задание она не выполнила. Она сказала, что я ей не нравлюсь и что она испытывает смешанные чувства от психотерапии: ее проблема с работой не так уж важна, а поговорить ей хочется о своей неудовлетворительной семейной жизни. Джесси призналась, что у нее роман с соседом: по ее словам, умом она понимала, что это плохая затея, но была не готова прекратить отношения. Как выяснилось, она боялась, что я буду ее осуждать и укажу на необходимость блюсти супружескую верность.

Часть проблемы, как видите, состояла в необходимости обсудить, над чем на самом деле больше всего хочет поработать пациентка. Налицо и проблема переноса: Джесси беспокоило, что я буду ее презирать и говорить ей, что делать, и поэтому она, возможно, мне не доверяла. Мне нужно было выяснить причину ее неудовлетворенности семейными отношениями. Что у них с мужем не так? Какими терапевтическими методами мы можем воспользоваться, чтобы разобраться с этими проблемами? Кроме того, мне требовалось проявить умение слушать: попросить Джесси рассказать о своих негативных чувствах в связи с психотерапией и о том, что ей не понравилось из сказанного или сделанного мною, а затем поинтересоваться, не пытается ли кто-то ею помыкать и объяснять ей, как правильно жить.

Некоторые пациенты могут отчетливо понимать, по поводу какой проблемы им требуется помощь, но у них могут быть смешанные чувства в связи с методами, которые вы предлагаете. (В главе 8, если помните, мы разбирали случай с медсестрой, страдающей тяжелой депрессией, которая злилась на то, как с ней обращались сотрудники больницы, врачи и пациенты. Когда я прислушался к ее трактовке некоторых внутрибольничных проблем, мне показалось, что ее жалобы вполне оправданны: ее гнев был здоровым и адекватным ответом на действительно неприятные ситуации.)

Я предложил Джесси поработать над навыками коммуникации, чтобы она научилась более успешно выражать свои чувства: если она не будет такой закрытой, то ей не придется постоянно страдать из-за всех этих кипящих внутри чувств. Джесси отреагировала крайне негативно и сказала, что не хочет злиться на людей. Она попросила меня научить ее специальным когнитивным техникам, чтобы лучше контролировать эмоции и сдерживать гнев.

Мне не понравился ее запрос. Я был убежден, что она и без того слишком себя контролирует и недостаточно уверена в себе. Безусловно, когнитивные техники могли бы помочь ей изменить свои мысли и чувства во время конфликтов с другими людьми, но мне это не казалось полноценным решением проблемы: такой подход, напротив, мог лишь подпитать ее убежденность, что она никогда и ни при каких обстоятельствах не должна ни на кого злиться. У Джесси был сильный страх конфликтов, и она была убеждена, что любое выражение ее чувств будет неуместным и навлечет на нее беду.

Нам понадобилось несколько сеансов, чтобы достичь компромисса по этому вопросу. Джесси согласилась в качестве эксперимента время от времени делиться с другими людьми своими чувствами. К счастью, она получила позитивный отклик от коллег: это подняло ей настроение и придало желания продолжать терапию. Она увидела, что более открытое поведение может быть важным и полезным для нее, несмотря на ее первоначальные страхи.

Иногда невыполнение заданий по самопомощи может быть формой пассивной агрессии. Пациент как бы говорит вам: «Вы мне не нравитесь. Вам на меня плевать. Поэтому я буду бастовать и не собираюсь вам подыгрывать». Самый быстрый способ выяснить, в чем дело – попросить заполнить «Отзыв пациента о сеансе психотерапии». Если условно в графах «Теплота» и «Доверие» мало очков, это говорит о том, что вы раздражаете пациента. Подтолкнуть его к разговору об этих негативных чувствах можно с помощью техник коммуникации, описанных в главе 21. Дав волю гневу, пациенты нередко начинают изъявлять готовность к сотрудничеству.

Иногда пациенты не делают задания по самопомощи из-за отчаяния и уверенности, что они все равно никогда не поправятся. Это своего рода самоисполняющееся пророчество: как только пациент сдается, терапия начинает буксовать. Чувство безнадежности важно вовремя уловить, потому что оно может приводить к суицидальным импульсам.

Если пациенты еженедельно заполняют опросник депрессии Бернса или аналогичный тест – например, шкалу депрессии Бека, то можно просто посмотреть на ответы по пунктам 2 (безнадежность) и 15 (суицидальные мысли). Если ответы покажут, что пациент в отчаянии или у него суицидальные намерения, следует разобрать эти чувства во время сеанса (способы оценки серьезности суицидальных импульсов описаны в главе 2).

Предположим, пациент говорит, что в упражнениях по самопомощи нет смысла: все равно ему уже ничего не поможет. Вы задали все необходимые вопросы и определили, что активных суицидальных намерений у него сейчас нет. Что сказать пациенту дальше? Запишите свои предположения:

Вы могли бы сказать: «Похоже, вам кажется, что ваши проблемы слишком сложны и поэтому вам ничего не поможет (интеллектуальная эмпатия). Это так? (Расспрашивание.) Возможно, вы недовольны мной или ходом терапии (расспрашивание). Возможно, я сделал или сказал то, что вас расстроило. Это похоже на правду? (Расспрашивание.)»

Заметьте, что я прибегаю к техникам слушания. Пациенты зачастую не очень уверены в себе. Они могут бояться сказать, что чувствуют, и выражать свои чувства опосредованно – пропуская сеансы, опаздывая, не выполняя задания по самопомощи или настаивая, что они «безнадежны». Вам придется расколоть эту скалу, чтобы увидеть, что таится за ней. Часто это обида.

Теперь предположим, что пациент в отчаянии, но не злится на вас. Что вы сказали бы ему дальше? Помните, что пациент не выполняет задания по самопомощи. Запишите свои предположения:

Я использую три стратегии, но их, безусловно, намного больше. Например, можно предложить пациенту: хорошо, считайте себя безнадежным, но через некоторое время, например через 10 недель, перепроверьте эту свою убежденность. Попросите пациента в течение этого времени выполнять упражнения по самопомощи и регулярно, раз в неделю, заполнять опросник депрессии Бернса, чтобы можно было оценить прогресс. Спросите, какое изменение в результатах теста (если считать в баллах) послужит для пациента свидетельством объективного улучшения его состояния. Преимущество этой стратегии состоит в том, что вы будете продуктивно работать вместе с пациентом, а не спорить, способна терапия ему помочь или нет.