Дэвид Бернс – Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения (страница 84)

Именно этот вопрос я чаще всего слышу от психотерапевтов, которые приходят на мои обучающие семинары. Не надо записывать ответ на него, просто задумайтесь, прежде чем читать дальше.

Я спросил у психотерапевта, с какой конкретно проблемой Сьюзен пришла на предыдущий сеанс. Он ответил: «Не знаю, не спрашивал».

Не поэтому ли буксует терапия? Мой коллега хочет помочь Сьюзен сбросить вес или улучшить взаимоотношения с людьми, а у нее совсем другой круг проблем. Возможно, ей плохо, потому что она не пользуется популярностью в школе и не привлекает внимание мальчиков. Возможно, ей хотелось бы научиться флиртовать, чтобы за ней все бегали. Возможно, она злится на слишком властных родителей и хочет, чтобы ей помогли с ними разобраться. Возможно, ей кажется, что с ней все в порядке, а к психотерапевту она ходит только потому, что ее заставляют родители. Если вы с пациентом не на одной волне, если вы не работаете над проблемой сообща, шансов на успех немного.

Это крайне распространенная ловушка психотерапии. Пациент жалуется, что вы ему не помогаете, но ни вы, ни пациент, вероятно, не понимаете, какую проблему нужно решать. Можно ли вообще помочь человеку, если вы не договорились, нужна ли ему помощь и если да, то в чем? Казалось бы, очевидная истина, но этот момент часто упускают из виду.

В начале каждого сеанса психотерапии я прошу пациентов поставить задачу на сегодня и спрашиваю, над какими проблемами они хотели бы поработать. Обычно никто не ходит вокруг да около: одни пациенты просят просмотреть журнал настроения, который они заполняли между сеансами, другие просят совета, как справиться с какой-либо конкретной проблемой в жизни. Но иногда бывает сложнее: пациент может давать уклончивые или расплывчатые ответы. Если не обратить на это внимание и не задавать встречные вопросы, терапия практически всегда будет обречена на провал.

Эту трудность можно преодолеть при помощи техники «Постановка задач». Во-первых, вам с пациентом нужно договориться, с какой именно проблемой вы будете разбираться в ходе конкретного сеанса. Во-вторых, нужно договориться, какими методами вы будете пользоваться для решения этой проблемы.

Проблема должна быть конкретной, иначе с ней невозможно работать. Например, пациентке нужна помощь с депрессией. Она говорит, что ее цель – чтобы ей стало лучше. Звучит достаточно конкретно? Нет. Я бы попросил ее рассказать, из-за каких жизненных проблем ей плохо. Что ее тревожит: брак, учеба, карьера? Предположим, дело в работе. Стоит расспросить поподробнее. В чем именно проблема? Ее критикует начальник? Она страдает от прокрастинации? У нее случаются панические атаки на работе? Попросите пациентку ответить на следующие вопросы:

● В какой день возникла эта проблема? В какое время дня?

● Где возникла проблема? Кто был тогда рядом с вами? Что происходило?

● Как изменится ваша жизнь, если проблема будет решена? Что произойдет?

Как только проблема определена, нужно договориться о методах, при помощи которых вы будете над ней работать. Чего ждет от вас пациентка? Чтобы вы ее выслушали? Обучили навыкам коммуникации? Помогли выявить и опровергнуть ее негативные мысли? Выписали лекарство? Все эти вопросы нужно обсудить. В конце концов, психотерапевты – не волшебники: нельзя произнести заклинание и заставить проблему исчезнуть. Мы можем предложить пациентам определенные навыки – а у пациентов есть право знать, что это за навыки, и решить, хотят ли они ими воспользоваться.

В рамках этого обсуждения важно договориться, что именно вы ждете от пациентки во время сеансов и между ними. Возможно, вы захотите, чтобы она вела ежедневные записи своих негативных мыслей между сеансами, еженедельно заполняла опросники депрессии и тревожности или записывала каждый сеанс и затем прослушивала записи. Список требований будет зависеть и от вашей терапевтической стратегии, и от проблемы, в связи с которой требуется помощь.

Некоторые пациенты говорят расплывчато и не привыкли точно формулировать проблемы. Одна моя 22-летняя пациентка из Нью-Йорка по имени Сью – очень красивая, стройная, умная и одинокая. Одиночество ее мучило, она говорила, что ее жизнь – сплошная тоска. Обратиться ко мне ей посоветовала мать, прочитавшая «Терапию настроения»: она чувствовала, что дочь несчастна и что ей могла бы помочь когнитивная терапия. Конечно, это меня насторожило – Сью не сама решила пойти на психотерапию. У нее не было внутренней мотивации меняться, она пришла с другой установкой: «Я не уверена, что мне все это надо. Вы должны доказать, что можете мне помочь».

Во время сеансов Сью вела себя спокойно и задавала уместные вопросы, но редко говорила о себе. Я обнаружил, что легко поддаюсь соблазну разливаться соловьем и отвечать на все ее вопросы. Она казалась заинтересованной, но играла в «адвоката дьявола»: «Почему вы считаете, что когнитивная терапия может мне помочь?» Как бы вы ответили на этот вопрос?

Я мог бы ответить: «Я не уверен, что терапия вам поможет. Я надеюсь, что мы сможем работать вместе, но для начала мне нужно понять, какая именно проблема требует решения. А затем мы обсудим множество подходов, которые могли бы вам помочь». Цель такого ответа – не дать втянуть себя в игру, в которой вам придется играть роль «продавца». Пытаясь убедить Сью, что вы сможете ей помочь, вы почти наверняка проиграете. Кроме того, вы не знаете, действительно ли сможете помочь: вы же совершенно не представляете себе, в какой помощи она нуждается… и нуждается ли вообще.

Я предложил Сью описать конкретную проблему. Она думала-думала и наконец сформулировала:

● страх будущего;

● излишняя фиксация на разных вопросах;

● отсутствие веселья в жизни.

Что вы ответили бы ей на это? Запишите:

Я попросил Сью для начала выбрать одну проблему. Я не хотел выбирать за нее – пусть это будет ее собственная «повестка дня». Она выбрала «отсутствие веселья в жизни» – нехотя. Что делать дальше? Выберите стратегию, которая вам кажется наиболее разумной.

Думаю, у каждого подхода свои достоинства, но я бы предложил для начала разобраться в ее сомнениях. Почему она сомневается? Если мы не поговорим о ее негативных чувствах, она может упереться и начать мне сопротивляться. Именно этого я и пытаюсь избежать.

Сью объяснила, почему сомневается: она не хочет работать над «тривиальными» повседневными проблемами, ей важно разобраться в «глубинных проблемах, которые лежат в основе всего», чтобы понять, почему она «такая». При этом она не очень хорошо представляла себе, что это за «глубинные проблемы»: я должен был сам догадаться об этом. Что бы вы сказали дальше?

Убедительно возразить можно по-разному. Вы могли бы спросить, что значит «основа всего» или какая именно «такая». Я несколько раз пытался перевести разговор на эту тему, и Сью всегда отвечала уклончиво: в целом с ней все в порядке, но она не всегда так счастлива, как ей бы хотелось, и слишком озабочена будущим.

Вместо этого я сказал: «Эти глубинные проблемы, безусловно, важны, но я заметил, что лучше начинать работу с конкретных, практических вопросов. Решив один вопрос, мы, возможно, приблизимся к пониманию некоторых из этих "глубинных проблем". Если же начать с "глубинных проблем", мы будем ходить вокруг да около, а толку от этого немного». Когда Сью согласилась проработать конкретный вопрос, я показал ей, как вести журнал настроения и как пользоваться техникой падающей стрелы. Это может помочь нам раскрыть «немые убеждения» Сью, лежащие в корне ее трудностей.

Я спросил Сью, согласна ли она с этим и хочет ли продолжить работать над конкретной проблемой «отсутствия веселья в жизни». Она согласилась. Какова была бы ваша дальнейшая тактика? Как вы помогли бы проработать эту проблему?

Я бы попросил Сью добавить конкретики (проблема все еще сформулирована слишком общо), задав следующие вопросы:

● Какого именно веселья ей не хватает?

● Вместе с кем ей хотелось бы больше веселиться?

● Что произойдет, если она попробует развлечься?

● Когда ей хотелось бы больше веселиться?

Вы наверняка сумеете придумать и другие уточняющие вопросы, которые помогли бы разобраться в проблеме.

Я спросил Сью, когда ей хотелось бы больше развлекаться. Она задумалась, а потом ответила: «Сегодня». Я спросил: «"Сегодня" – это когда именно?» Вопрос, казалось, застиг ее врасплох, и она не сразу, но ответила: «Прямо сейчас». Я спросил: «Прямо сейчас? То есть проблема в том, что вам недостаточно весело на наших сеансах? Может, нам сыграть в карты?» Этот намеренно саркастический ответ должен был подтолкнуть ее к конкретике. Если бы она рассмеялась, я бы понял, что при ней иногда можно шутить. Если бы она обиделась, я бы извинился.

Она ответила, что ей было не слишком весело, когда она ехала на поезде обратно в Нью-Йорк после сеанса. Что вы сказали бы дальше?

Мне все еще не хватало конкретики. Что она имеет в виду под «весельем» в поезде? Бывает ли, что ехать на поезде совсем не весело? Мы составили список занятий, которые позволяют развлечься в поезде:

● пообщаться с интересными людьми;

● почитать хорошую книгу;

● доделать работу;

● отправиться в вагон-ресторан и выпить коктейль.

Сью решила, что было бы весело пообщаться с кем-нибудь интересным. Что вы сказали бы дальше?