Дэвид Бернс – Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения (страница 82)

Глава 24

Как наладить взаимопонимание с критически настроенными и недовольными пациентами

И начинающие, и опытные психотерапевты сталкиваются с одним и тем же неприятным вопросом: что делать с трудными пациентами? Когнитивные, поведенческие и межличностные техники, описанные в этой книге, успешно работают примерно в двух третях случаев, с которыми мы сталкиваемся в нашей клинике. В этих случаях пациенты описывают свои проблемы и открыто делятся чувствами. Терапевт слушает, проявляет обеспокоенность и предлагает разнообразные подходы, которые могут помочь. Пациент и терапевт уважают друг друга и продуктивно работают над решением.

В остальных случаях все намного сложнее. Терапия заходит в тупик. Пациенты жалуются, что терапевт их не понимает и ничем не помогает, что ему наплевать. Они отчаиваются и зачастую сами не понимают, чего хотят от психотерапии. Порой им не хватает мотивации, и они словно сопротивляются усилиям терапевта.

Думаю, у вас за годы практики было множество трудных пациентов. Возможно, вы злились на них и испытывали неуверенность в своих собственных силах, а результаты оказывались сплошным разочарованием.

Терапия часто заходит в тупик из-за нехватки эмпатии со стороны психотерапевта. Да, большинству психотерапевтов кажется, что у них хорошо развиты навыки межличностного общения и все в порядке с чуткостью, однако зачастую это не так. В ходе группового обучения или семинаров для психиатров и психологов я прошу слушателей во время ролевой игры продемонстрировать, как они реагируют на критически настроенного, требовательного, раздраженного пациента. Почти всегда терапевты занимают оборонительную позицию, начиная вести себя сухо и формально. И я наблюдаю это почти всегда, а не время от времени – даже если передо мной не новичок, а профессор, всемирно известный специалист по коммуникации. Когда видишь, как терапевты на самом деле относятся к трудным пациентам, их ошибки иногда бывают до неприятного очевидны.

Как-то раз я вместе с одним коллегой, Тони Бейтсом, проводил в Нью-Йорке семинар по когнитивной терапии для небольшой группы очень опытных психиатров и психологов. У всех участников была образцовая карьера – и в плане полученного образования, и в плане клинической практики. В самом начале семинара, перед тем как переходить к конкретным когнитивно-поведенческим техникам, я решил напомнить базовые навыки межличностной коммуникации. Я спросил, все ли участники спокойно относятся к работе с недовольными и требовательными пациентами. Все ответили, что да, а некоторые, как оказалось, много писали об этом и даже обучали работе с такими пациентами. Я отметил, что, по-моему, в этом случае важнейший принцип – не отгораживаться от пациента, а проявлять эмпатию, вытаскивать из пациента его гневные чувства, чтобы он понял, что перед вами можно открыться. Участники мастер-класса единодушно согласились, что это – ключевой момент. Я должен был сыграть роль враждебно настроенного пациента и по очереди критиковать каждого из них, а им предстояло всего лишь воспользоваться тремя техниками слушания, описанными в главе 19.

1. Техника обезоруживания: найдите правду в словах пациента, даже если критика кажется абсурдной. Например, если пациент вас упрекает: «Вы ничего не понимаете!» – искренне согласитесь, что действительно понимаете его не настолько хорошо, как вам хотелось бы, и дружелюбно попросите рассказать обо всем поподробнее.

2. Интеллектуальная и эмоциональная эмпатия: покажите, что понимаете, о чем думает пациент, перефразировав его слова. Постарайтесь уловить, что он чувствует, и проговорите это вслух. Скажите: «Понимание – одна из важнейших вещей. Похоже, я пока что не совсем хорошо понимаю вас. Возможно, вы мне не доверяете или злитесь на меня. Это так?»

3. Расспрашивание: при помощи наводящих вопросов мягко и ненавязчиво расспросите пациента, каждый раз уточняя у него правильность своих интерпретаций («Это так?»). Подбодрите пациента, чтобы он поделился с вами гневными чувствами, продемонстрируйте готовность выслушать и постарайтесь понять. Старайтесь беседовать заинтересованно, не оправдывайтесь.

Также могут быть полезны три навыка самовыражения, описанные в главе 19 и главе 21.

1. «Я»-высказывания: покажите пациенту, что вы чувствуете в связи с его словами. Так ваши слова будут звучать более искренне и естественно. Например, если пациент говорит, что терапия – пустая трата времени и денег и это его раздражает, покажите свою обеспокоенность. Можно сказать, что вы тоже раздосадованы: ведь лечение, похоже, зашло в тупик.

2. Смена фокуса: вместо того чтобы фокусироваться на сути критики, переключите внимание на неэффективный процесс общения и поделитесь своими чувствами. Например, если пациент ведет себя слишком агрессивно и враждебно, можно сказать: «Я чувствую, что вы меня критикуете. Мне кажется, что мы спорим, хотя могли бы работать сообща. Мне очень важно все, что вы говорите, но я чувствую, что между нами нет доверия, а совместная работа никак не наладится. Вы чувствуете то же самое?»

3. Поглаживание: напомните пациенту, что вы его уважаете, выразите уверенность в том, что вы сможете работать вместе и достичь успеха, даже если между вами присутствует определенное напряжение. Пациент поймет, что злиться – это нормально, и избавится от страха отвержения, который лишь усиливает конфликт.

Все участники, отметив, что эти техники выглядят разумно, заявили, что именно так они обычно и реагируют на раздраженных и склонных к критике пациентов. Я попросил их продемонстрировать свое умение слушать и выражать себя. Я подходил к каждому и говорил что-то вроде: «Доктор Смит, мне кажется, вам на меня плевать. Похоже, вас заботит только оплата».

К моему удивлению (и удивлению самих участников), никто не смог ответить эффективно. Все тут же занимали оборонительную позицию. Доктор Смит насупился и ответил: «Нет-нет, мне на вас не плевать». Конечно, это привело бы к спору. Вместо того чтобы меня выслушать, он мне возразил. Сначала я принял это за случайность, и мы с Тони Бейтсом продемонстрировали техники, раскрывающие умение слушать и выражать себя. Но участники по-прежнему испытывали серьезные трудности. Что вы сказали бы на месте психотерапевта? Запишите свой ответ:

Вот один подход. Можно было бы сказать: «Похоже, вам кажется, что меня интересуют только деньги, а помогать вам я не собираюсь (интеллектуальная эмпатия). Наверное, вас это очень расстраивает (эмоциональная эмпатия). Я вас раздражаю? (Расспрашивание.) Я бы точно расстроился, если бы кто-то использовал меня ради денег (обезоруживание). Вы не могли бы побольше мне рассказать о том, что вы чувствуете? (Расспрашивание.)»

Слушатели согласились, что это более эффективный ответ, и захотели попробовать еще раз. Я продолжил играть роль разгневанного пациента и высказывать обвинения. Я сказал: «Доктор Джонс, я не вижу от вас никакой помощи. Вы просто киваете и мычите в ответ или заводите одно и то же – "расскажите поподробнее" да "расскажите поподробнее"». Результаты были такими же, как и в прошлый раз. Доктор Джонс, покивав, ответил сухо и отстраненно: «Хм… расскажите о ваших чувствах поподробнее». Что вы ответили бы на его месте? Запишите:

Можно было бы сказать: «Мне кажется, вы не чувствуете, что я помогаю вам решить проблемы (интеллектуальная эмпатия). Думаю, вы правы, мы действительно буксуем (обезоруживание). Я тоже раздосадован («Я»-высказывание). Похоже, мы спорим вместо того, чтобы работать сообща (смена фокуса). Не могли бы вы рассказать мне побольше о проблемах, которые мы не можем решить? (Расспрашивание.) А еще мне хотелось бы услышать, что из сказанного мной было вам неприятно (расспрашивание)».

В результате нам с аудиторией пришлось полдня работать над базовыми навыками слушания и самовыражения, которые я планировал повторить за 10 минут. И даже после этого нам казалось, что мы разобрали их лишь поверхностно!

Это не единственный случай. Психологи, психиатры и терапевты самых разных убеждений сталкиваются с одними и теми же трудностями. Наверняка и вы могли бы улучшить свои навыки коммуникации (если, конечно, вы не обладаете уникальным даром общения).

Я разработал специальный «метод сценария». В конце 1970-х я признал, что во время сеансов психотерапии не всегда справляюсь с решением проблем пациентов. Пациент на что-нибудь жалуется – а под конец сеанса понятно, что проблема так и остается нерешенной. Я всегда считал, что рационально подхожу к трудностям, но пациент нервничал и злился, и мы оба заканчивали сеанс недовольными.

Как-то в поезде по дороге домой я восстановил в памяти кусочек сеанса и все записал: что говорил пациент, что я отвечал, что на это сказал пациент, что я ему ответил. Этого диалога (всего четыре последовательные реплики) оказалось достаточно, чтобы проиллюстрировать наш конфликт. Пациент сердился и был недоволен терапией в целом. Мои утверждения на первый взгляд казались логичными и убедительными, но я быстро понял, что у меня не все в порядке со слушанием, да и самовыражение хромало. Я часто замечал, что в моих словах то звучит сарказм, то слышны оправдательные нотки, – а порой я пытался «помочь» пациенту вместо того, чтобы просто его выслушать. Я перечитал наш диалог и попытался придумать более эффективные ответы.