Дэвид Бернс – Хорошее настроение: Руководство по борьбе с депрессией и тревожностью. Техники и упражнения (страница 81)
Некоторые терапевты считают себя слишком опытными и чуткими, чтобы нуждаться в таком инструменте. Они ошибочно полагают, что могут «интуитивно почувствовать», когда пациент злится или думает, что на него всем наплевать. Это очень далеко от истины. Согласно исследованиям, терапевты переоценивают (иногда серьезно) свои способности проявлять понимание и сопереживание на сеансах: пациенты редко с ними согласны[15]. Это означает, что, даже если вам кажется, что вы внимательно и сочувственно выслушали пациента на каком-либо отдельном сеансе, нет никакой гарантии, что пациент тоже это ощутил.
Из этих неожиданных результатов вытекают любопытные следствия – теоретические и практические. Во-первых, они показывают, что пациенты оценивают нас, руководствуясь в первую очередь собственными мыслями, а не нашим поведением. Один студент по имени Тед, страдавший депрессией, как-то спросил меня, симпатичен ли он мне. Я сказал, что да, симпатичен и что я его очень уважаю. Он начал всхлипывать и, кажется, разозлился. На вопрос, что случилось, Тед ответил: «Даже мой мозгоправ не видит, какое я ничтожество!» Я был уверен, что выразил искреннюю симпатию, но Тед этого не почувствовал. Его самооценка была настолько низкой, а чувство обиды и недоверия – настолько сильным, что он не принял мои слова всерьез.
Во-вторых, практическое применение результатов, о которых шла речь выше, очевидно: нужно снова и снова спрашивать пациентов, какие чувства они к вам испытывают (негативные и позитивные), и анализировать результаты опросника взаимопонимания. Вы обнаружите, что даже не подозревали о множестве негативных реакций, и у вас появится возможность с ними разобраться. Если же вы будете, как страус, прятать голову в песок, то никогда не узнаете, что
Хорошие психотерапевты постоянно балансируют между техникой и эмпатией, откликаясь на сигналы, которые получают от пациентов в ходе сеансов. Бывает, что пациенту просто нужно выпустить пар: вы легко заметите по мимике, что его глаза вот-вот наполнятся слезами. Пациент в этот момент ждет сигнала: «Ничего, если я поплачу?» Если вы чувствуете такие моменты, то подбодрите пациента: дайте ему выплакаться, выслушайте и поддержите.
Некоторые пациенты озлоблены на весь мир. Даже если их жалобы кажутся вам абсурдными – дайте им выплеснуть эти чувства. Они ощущают себя никому не нужными, они в панике, они чувствуют отчаяние, горечь и безнадежность. Они хотят, чтобы вы взглянули на мир их глазами – без осуждения, без попыток доказать, что их чувства нелогичны и искажены. Так создаются некие узы между психотерапевтом и пациентом. Так создается доверие. Все это крайне важно для успеха психотерапии. Как только вы посмотрите на мир глазами пациента и начнете понимать, в какую ловушку он попал, вы сможете действовать более чутко и уверенно. Лучше помочь «изнутри», чем критиковать ошибочные суждения со стороны.
Пациенты часто злятся на психотерапевтов – порой по вполне объективным причинам. Вы можете незаметно для себя совершить ошибку, сказать что-нибудь обидное или от досады отпустить колкость. Иногда злость пациентов вызвана их искаженными мыслями. Доверие и близость почти недостижимы для многих пациентов, и они могут проецировать эти чувства на вас. Кто-то может считать себя недостойным любви и ждать, что вы тоже непременно его отвергнете. Он будет смотреть на вас через эту призму и постоянно искать малейшие признаки неприязни. Он может действовать агрессивно, провоцируя ссоры: ведь в конечном счете, как ему кажется, вы его все равно отвергнете.
Что еще хуже, многие пациенты боятся конфликтов. Кто-то не уверен в себе и с крайней неохотой проявляет негативные чувства прямо и открыто, избегая ссор или споря с вами. Кто-то отменяет сеансы в последний момент, задерживает оплату или «забывает» выполнять задания по самопомощи между сеансами. А кто-то жалуется, что от вас не добиться помощи, или настаивает, что его случай безнадежен. Все это признаки того, что пациент на вас злится. Если позволить ему «выпустить» эти чувства и проработать их, пациент прекратит саботировать терапевтический процесс и работать с ним станет намного проще.
Дело осложняется еще и тем, что психотерапевты тоже люди и тоже несовершенны. Мы привносим в терапевтический процесс свои собственные недостатки и слабости. Есть популярный миф, будто люди, выбирающие работу психолога или психиатра, – невротики, которые не слишком уверены в себе и сами ищут помощи. Думаю, зачастую так и есть. У большинства из нас – свои страхи и травмы прошлого, которые делают нас чувствительными к критике и межличностным конфликтам. Я видел такие реакции у большинства психотерапевтов, которых обучал, и замечал их в себе. Все мы люди, и психотерапия временами вызывает много стресса. Легко встревожиться, почувствовать фрустрацию, угрозу извне или собственную несостоятельность. У нас бывают те же внутренние запреты и иррациональные мысли, что и у наших пациентов. Мы не выносим критику. Мы боимся гнева. Мы стыдимся своих недостатков. Верно? Наши эмоциональные барьеры могут взаимодействовать со страхами пациента и создавать негативный эмоциональный климат, который препятствует психотерапевтическим отношениям. Научившись справляться с этими трудностями, мы сможем сделать терапию намного эффективнее.
Даже при хороших психотерапевтических отношениях терапия может провалиться, если технический аспект хромает. Пациент может ходить на сеансы месяцами, жалуясь на депрессию и тревогу, может рассказывать вам, как горька жизнь. А вы понимающе слушаете, выражаете заинтересованность и эмоциональную поддержку. Пациент испытывает к вам симпатию и огромное уважение. Но если вы не способны предложить ему конкретные эффективные меры, помогающие изменить эти негативные модели мышления и поведения, то не стоит рассчитывать на сколько-нибудь значительное улучшение его состояния.
У такого «технического» провала есть три причины. Во-первых, вы, возможно, не договорились с пациентом о цели терапии или не разработали конкретную, выполнимую программу для каждой сессии. Психотерапевты часто не понимают, что источник трудностей именно тут, хотя это самая распространенная причина. У пациента есть смутное, неоформленное стремление «чувствовать себя лучше», но при этом вы с ним не выявляете никаких конкретных проблем (например, несчастливый брак или неудавшаяся карьера).
Вторая причина «технического» провала – возможно, вы с пациентом, несмотря на понимание конкретной проблемы, еще не определили оптимальную стратегию ее решения. Например, пациент страдает прокрастинацией (в работе или учебе). Вы несколько раз попытались применить определенные техники и заметили, что они не работают. Вы сдаетесь и приходите к выводу, что пациент просто не хочет меняться, поэтому берете на себя более пассивную роль – друга и слушателя.
Предположим, у вас есть пациентка с саморазрушительным убеждением: «Я заслуживаю страданий, потому что много лет назад сделала аборт» (или «Я больше никогда не буду по-настоящему счастлива и довольна, потому что меня отверг любимый человек», или «Я все должна делать идеально», или «Делиться своими сокровенными чувствами с окружающими очень опасно», или «Я никчемный человек, потому что остальные намного умнее, привлекательнее и успешнее меня»). Вы пробуете первую, вторую, третью, пятую, десятую когнитивную технику, но обнаруживаете, что пациентка по-прежнему в ловушке своей системы убеждений. Чтобы помочь пациентам изменить их вредные установки и негативные модели мышления, нужны творческий подход и настойчивость. В главе 6 я описал множество когнитивных техник, и вам, возможно, придется без устали пробовать одну за другой, пока наконец-то не отыщется подходящая комбинация. Если вы быстро сдадитесь, то дверь может навсегда остаться запертой.
Третья причина провала терапии может заключаться в смешанных чувствах пациентов по поводу выздоровления. Простой пример: то, что мы считаем «проблемой» нашей пациентки – ожирение, депрессия, чрезмерная зависимость от родителей, – на самом деле может быть «решением» ее проблем (страха близости, сексуальности, взросления). Наши попытки помочь ей «решить проблему» диетами и упражнениями по самопомощи могут столкнуться с сопротивлением, если нам не удастся осмыслить более глубокие переживания пациентки и ее страх перемен. Нужно предложить ей задуматься, как изменится ее жизнь, если ей действительно станет лучше. Готова ли она к сексуальным отношениям с мужчинами? Действительно ли она хочет оставить родной дом и встретиться с миром лицом к лицу одна? Ее отчаяние и переедание могут быть для нее болезненными и унизительными, но эти привычки – старые друзья, знакомые и надежные, а мы не любим расставаться с друзьями. Знакомая, привычная боль, вызываемая ожирением, одиночеством и низкой самооценкой, может быть в некотором смысле предпочтительнее леденящего страха перед необходимостью рисковать и двигаться вперед.
В следующих главах я опишу техники, которые мы с коллегами разработали для работы с трудными пациентами. Такие пациенты представляют собой проблему как для клинической практики, так и для теоретической работы – и это прекрасно. Когда терапия буксует, решение зачастую предполагает существенный рост, что касается и пациента, и психотерапевта. Надеюсь, вы разделите наш интерес к этой теме и откроете для себя новые способы решения этих проблем.