Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 30)
Следует сказать, что производители, довольно инертны в этом вопросе… но не все. В FCTM самолетов Boeing до сих пор не изменились рекомендации по проведению брифингов, а вот AIRBUS, как обычно, впереди — они разработали свою модель TEM Briefing, несколько отличную от той, о которой я собираюсь рассказать, но это не принципиально. Airbus уже внедрил новую модель в документы своих самолетов и предложил учебное видео для пилотов, в котором не раз и не два делается упор на том, что:
Брифинг не должен рассматриваться как повторение уже выполненных по SOP действий, например, проверки FMC.
Брифинг должен дополнять, но не повторять стандартные процедуры!
Следует заметить, что и в традиционном брифинге нет проверки FMC, тем не менее такая практика встречается едва ли не повсеместно. В подобной привычке есть скрытая угроза. Например, пилот молча готовит кабину к заходу на посадку и затем, не дав возможности проконтролировать содеянное своему коллеге, приступает к брифингу. Ход его мыслей таков: на брифинге мы все равно все еще раз проверим, так зачем время терять?
И вот незадача — именно сегодня на брифинге не все проверили, или проверили, но недостаточно хорошо, и ошибка не была выявлена. Например, курс полосы неправильный. Или сама полоса — вместо левой выбрана правая. Таких случаев — полно! Некоторые из них попали в прессу.
Я все это видел в реальных полетах. И сам ошибки делал и учился на них, и, как проверяющий, видел у других.
Не делайте так. Во-первых, все изменения должны быть проверены другим пилотом. Во-вторых, нельзя это делать молча. Любое изменение FMC, требующее активации, должно быть обязательно подтверждено другим пилотом. При подготовке компьютера к заходу это правило часто игнорируется.
Если ваш коллега из таких вот торопыг — будьте бдительны! Следите за его действиями, и перепроверьте, что он там ввел, даже если спешит начать брифинг.
Но бывало и такое, что брифинг проведен по всем канонам, записанным в РПП, а самолет все равно разбился…
История появления TEM Briefing
Катастрофа рейса UPS1534
Ранним утром 14 августа 2013 года при заходе на посадку в аэропорту Бирмингем (США, штат Алабама) при выполнении неточного захода на посадку по курсовому маяку в условиях низкой облачности потерпел катастрофу грузовой А300 авиакомпании UPS.
Пилотирующим пилотом был командир. Перед началом снижения экипаж провёл брифинг, на котором обсудил предстоящий заход с использованием курсового маяка на ВПП 18.
Экипаж готовился выполнить заход на посадку с использованием VNAV36, профиля снижения, построенного FMC — в общем, ничего необычного, за исключением того, что после того, как второй пилот выбрала в FMC полосу и схему прибытия, она не проверила результат. КВС также не проверил внесение изменений.
Второй пилот допустила ошибку: выбрав в FMC заход на полосу 18 по курсовому маяку, она не удалила появившийся в результате разрыв маршрута (route discontinuity).
Изучив информацию о погоде, экипаж решил, что увидит ориентиры полосы на высоте примерно 1000 футов над землей. Ожидание этого следовало из основной части сводки погоды, но в ремарке к сводке погоды METAR было отмечено, что нижний край варьировался — от 600 до 1300 футов. Только вот данной ремарки у экипажа не было — из-за особенностей спецификации, указанной авиакомпанией UPS поставщику данных о погоде, ремарка не добавлялась.
Очевидно авиакомпания решила сэкономить на разделе «ремарки».
Самолёт летел курсом на аэродром, который был конечным участком маршрута до разрыва в FMC, и этот курс совпадал с курсом посадки. Визуально все выглядело гладко. Экипаж не замечал ничего ненормального.
Компьютер рассчитал снижение, исходя из удаления до аэродрома, и снижение шло лишь немногим выше ожидаемого, поэтому не насторожило экипаж. В итоге самолёт подошел к точке входа в глиссаду на высоте 2500 футов, на 200 футов выше нормальной высоты. Никто из пилотов не обращал на это внимания вплоть до момента, когда КВС вдруг заметил, что автопилот не перевёл самолет в снижение после пролёта точки входа в глиссаду. Осознав, что самолет не снижается, командир тут же переключил автопилот в режим Vertical Speed37 и попытался догнать профиль снижения сверху.
Так как компьютер не был настроен на заход должным образом, на дисплеях не было отображения корректного вертикального профиля относительно полосы, что усложняло понимание ситуации пилотами
Второй пилот не сразу обратила внимание на то, что КВС перевёл автопилот в режим выдерживания заданной вертикальной скорости. Но прилежно доложила, что самолёт достиг высоты 1000 футов над землей. К этому моменту самолет снижался с заданной скоростью 1500 футов в минуту, что выходило за рамки критериев стабилизированного захода на посадку.
Командир на доклад второго пилота ответил, что минимальная высота снижения сегодня 1200.
1200 футов — высота по давлению QNH, то есть от уровня моря. Превышение аэродрома Бирмингем составляет 650 футов, то есть относительно земли минимальная высота снижения была примерно 550 футов — всего лишь 167 метров.
Основывая свое решение тем, что самолет еще не достиг минимальной безопасной высоты, командир продолжил снижение с вертикальной скоростью 1500 футов в минуту с целью догнать профиль, который, очевидно, считал в уме — ведь подсказок со стороны FMC не было.
КВС продолжил заход, уже ставший нестабилизированным.
На минимальной высоте снижения, равной 1200 футов, второй пилот промолчала, а КВС не изменил траекторию снижения.
На высоте 250 футов над рельефом сработала система предупреждения столкновения с землей. Командир начал уменьшать вертикальную скорость и доложил, что видит полосу. Второй пилот также подтвердила факт видимости полосы. Самолёт продолжал снижаться с вертикальной скоростью 1000 футов в минуту.
Ни один из пилотов не вел контроль за высотой полета после того, как самолет снизился ниже 1000 футов.
Самолёт столкнулся с деревьями, разрушился и частично сгорел. Оба пилота погибли.
Качественный ненадёжный брифинг
Изучив в подробностях данную катастрофу, специалисты NTSB пришли к выводу: вероятной причиной стала ошибка пилотов, в частности «продолжение пилотами нестабилизированного захода на посадку и их неспособность контролировать высоту самолёта во время захода на посадку».
Записи внутрикабинных переговоров подтверждали, что соответствующий предпосадочный брифинг был проведён, все необходимые по SOP авиакомпании пункты были озвучены. Брифинг был близок к идеалу — к тому идеалу, который хотела видеть авиакомпания.
Но также выяснилось, что экипаж не обсуждал и вообще не рассматривал угрозы, характерные для редко выполняемого неточного захода на посадку на короткую, плохо освещённую полосу. Такой заход им и предстоял, несмотря на то что изначально пилоты ожидали посадку по ИЛС на другую полосу, длинную.
Обсуждение угроз и рассмотрение соответствующих мер по минимизации рисков вполне могли бы изменить исход данного полёта. Экипаж мог бы обсудить возможный резервный вид захода — с помощью режима vertical speed. Мог бы обсудить действия на случай, если нижний край облачности окажется ниже ожидаемого. Мог бы то, мог бы это, мог бы другое… Но…
Ничего сделано не было, но предпосадочный брифинг был проведён по всем канонам и правилам и, как это принято в традиционном брифинге, — довольно длинно и обстоятельно.
Поиск лучшего пути
После того как эксперты NTSB озвучили свои выводы, другая авиакомпания, «Аляска Эйрлайнз», решила провести анализ своих брифингов. Специалисты обнаружили, что стандартные правила проведения брифингов не учитывали реальные угрозы. Изучение данных о безопасности полётов авиакомпании показало прямую зависимость между отклонениями и недостатками традиционного брифинга. Эксперты поняли, что действующие правила «стандартного брифинга» не направляют пилотов на то, чтобы обсуждать важные для обеспечения безопасности вопросы в различных условиях полёта. Как итог, в авиакомпании решили не только исправить недостатки, но и использовать современные научные знания о том, как работает человеческий мозг для разработки новой концепции брифинга.
После года исследований они определили четыре основные постулата новой концепции проведения брифинга, ориентированного на выявление угроз.
➢ Первым делом обсуждение угроз
Согласно «правилу первичности», информация, представленная первой, лучше сохраняется в памяти.
На брифинге следует сначала рассмотреть соответствующие угрозы, а затем перейти к обсуждению конкретных стратегий минимизации рисков.
➢ Интерактивность
Брифинг не должен быть докладом в виде монолога пилотирующего пилота.
Формат брифинга должен поощрять взаимодействие между PF и PM и учитывать, что последний играет ведущую роль в обсуждении критически важных моментов.
➢ Масштабируемость
Нет двух одинаковых взлётов или посадок, значит, предшествующие им брифинги не должны быть точно такими же из полёта в полёт.
Брифинги должны быть масштабируемыми в соответствии с ситуацией, и содержать то, что важно именно сейчас, учитывая квалификацию экипажа, опыт пилотов и сложность конкретного взлета или посадки.
Важно!
Длинный брифинг не является признаком хорошего брифинга!