Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 16)
Если пилота обучают работать исключительно по команде, он может быть не склонен к проявлению инициативы, к помощи своему коллеге по кабине, который по какой-то причине потерял контроль над ситуацией. Это особенно опасно для авиакомпаний, в которых много авторитарных КВС и молодых (или не очень опытных) вторых пилотов.
Кроме этого, возложение на командира обязанности подавать команды на все и вся перегружает его и повышает шансы на ошибку.
Рекомендуется внедрять такие правила начала выполнения процедур, которые не требуют обязательной подачи специальных команд на выполнение той или иной процедуры. То есть пилоты начинают выполнять процедуру стандартным образом тогда, когда выполняются установленные условия. Тем самым:
— повышается инициативность второго пилота;
— повышается уровень ситуационной осознанности. Пилот стремится повысить контроль за происходящим, так как не ждет, пока кто-то подаст ему команду на действие;
— второй пилот становится менее зависимым, его работа направлена на постоянный контроль и анализ происходящего. Тем самым повышается уровень подготовки второго пилота как будущего КВС;
— экипаж получает навыки управления временем.
В любом случае, КВС несет ответственность за своевременное выполнение всех процедур. Если КВС считает, что данную процедуру, либо определенные действия надо выполнить, а ВП19 этого не делает, то КВС должен подать команду на выполнение процедуры.
Это справедливо и для ВП, если он выполняет роль PF.
«Выполнять процедуры точно и последовательно»
Процедура должна выполняться в том объеме, как она написана.
Каждый пилот уверен, что он работает по SOP, или хотя бы близко к эталону. Ну уж точно не хуже, чем остальные — ведь летая с другими, он не видит больших отличий.
Много проблем случается из-за того, что пилот считает, что он хорошо знает ту или иную рутинную процедуру, однако на самом деле пропускает некоторые, на первый взгляд незначительные, но важные пункты. Например, в стандартной процедуре кроме операций с переключателями может быть проверка состояния табло: горит, не горит, горит тускло/ярко и тому подобное. Проверка состояния табло — это тоже часть процедуры.
А бывает и так, что какие-то тумблеры обычно находятся в нужном положении. И пилот неосознанно пропускает проверку положения данных выключателей. Высок риск того, что в следующий раз, когда данный тумблер будет в другом положении, пилот этого не заметит — потому что привык пропускать данный пункт стандартной процедуры.
Характерный пример — катастрофа Б-737 авиакомпании «Гелиос». Пилоты не обратили внимания на переключатель, который обычно стоит в нужном положении, но в том полете стоявший неправильно, из-за чего после взлета самолет не герметизировался. В итоге пилоты не заметили ничего, не смогли понять, почему звучит сигнализация, самолет продолжил набор высоты. Все люди на борту потеряли сознание от нехватки кислорода. Самолет разбился. Все погибли.
Ну а я приведу менее печальные, но не менее поучительные примеры, в которых незнание SOP и не следование принципам CRM привело к глупым нештатным ситуациям.
Пример 1
Экипаж Б-737 вылетал из Улан-Удэ в Москву. После взлета пилоты обнаружили, что самолет не герметизируется. Несколько часов они вырабатывали топливо, прежде чем выполнить вынужденную посадку в аэропорту вылета. После приземления авиатехник зашел в кабину, и сразу же обнаружил причину — оба тумблера ENG BLEED (отбор воздуха от двигателей в систему регулирования давлением) были выключены.
И они были выключены именно этим техником, который перед полетом выполнял техническое обслуживание самолета из-за записи о дефекте в системе.
Проверка положения переключателей ENG BLEED содержится в нескольких местах: сначала, на земле, ВП проверяет их при выполнении своей процедуры PREFLIGHT, затем, после взлета, контролирующий пилот (в том рейсе им был КВС) — при выполнении последних пунктов TAKEOFF PROCEDURE.
Проверка положения этих переключателей содержится в чек-листе, выполняемом после взлета.
Ни один рубеж защиты ни на уровне процедур, ни на уровне чек-листов не сработал.
Почему?
Второй пилот, немолодой специалист, бывший военный, а затем гражданский штурман, переучившийся на пилота, признался, что привык к тому, что переключатели эти «по умолчанию всегда ON». А КВС сослался на то, что это вообще не его зона ответственности.
Что, в общем, справедливо для процедур, выполняемых на 737 на земле, когда самолет неподвижен — кабина поделена на зоны ответственности КВС и ВП. Только философия выполнения процедур подразумевает, что пилоты хорошо подготовлены в области CRM и понимают, что они оба обеспечивают взаимный контроль, а не работу по отдельности.
КВС, почтенный дядька в летах, бывший в прошлом пилотом-инструктором Ту-154, признался, что не знал в точности действия, которые ему, как контролирующему пилоту, предписаны SOP. ENG BLEEDs, по его опыту полетов на 737 (не очень большому), всегда были в положении ON.
Данный инцидент привел к тому, что авиакомпания потеряла сотни тысяч рублей и некоторую часть репутации.
Все это можно (и нужно) было предотвратить на этапах отбора кандидатов и их обучения — и сейчас я пишу не про этих двух бедолаг, а про их руководителей и инструкторов.
Пример 2
Экипаж Б-737 выполнял трехчасовой ночной рейс в северный город. После взлета пилоты обнаружили, что автопилот не подключается. Командир принял решение полет продолжить.
«Героически», «на руках» пилоты слетали на север и вернулись обратно в Москву. Узнай об этом Магомед Толбоев, он был бы просто счастлив найти наконец не операторов, а мастеров ручного пилотирования!
По прибытии на базу, вызванные еще с воздуха техники практически моментально нашли причину: переключатель STAB TRIM CUTOUT, отвечающий за работу электропривода стабилизатора, был в нижнем положении CUTOUT. Он и препятствовал подключению автопилота — так конструктивно заложено.
При выполнении стандартной процедуры предполетной подготовки командир должен был убедиться, что оба этих выключателя находятся в положении NORMAL. Они в нем обычно и находятся, но в этот раз были в положении CUTOUT, так как техники (и снова техники!) выполняли какие-то работы по устранению предыдущего замечания и там их и оставили. Не должны были оставлять, но оставили — как и в случае с упомянутым выше самолетом «Гелиос», как и в случае со взлетом из Улан-Удэ.
Техники — угроза безопасности полетов!
КВС признался, что он не знал, что должен проверять положение этих переключателей. Второй пилот знал, но не проконтролировал действия КВС.
В полете оба пилота не смогли распознать причину невключения автопилота, так как не имели четких знаний, что может препятствовать подключению автопилота.
Да, базовый Technical Knowledge никто еще не отменял, хотя встречается абсолютно феноменальное, мнение, что CRM придумали капиталисты дабы снизить вложения в подготовку пилотов, сделать возможным допуск в кабину менее подготовленных…
Какой же бред!
Если вернуться к разговору о причинах ошибок, то в обоих приведенных в соответствующей части примерах налицо ошибки, связанные со
Да, можно говорить о роли техников, которые сделали свое дело и не вернули переключатели в привычное пилотом положение.
Да, каждое неприятное событие — это цепь ошибок, и необязательно пилотов.
Но…
Для того мы — пилоты! — и сидим в самолете, чтобы эту цепь вовремя прервать!
В обоих примерах полеты закончились благополучно. В первом — ценой финансовых и имиджевых потерь авиакомпании (самолет выполнил вынужденную посадку), во-втором — ценой ненужного «героизма» пилотов, которые выполнили трехчасовой ночной перелет в северный аэропорт «на руках», да еще и вернулись обратно тем же образом, продемонстрировав с одной стороны, завидное мастерство управления лайнером, а с другой — слабые знания процедур, конструкции самолета и ненадежные навыки CRM.
Оба этих серьезных события (и огромное количество других) пилоты могли не допустить в самом начале, всего лишь выполнив правильно стандартные процедуры предполетной подготовки.
Даже если один пилот пропустил какой-то пункт, то второй пилот, руководствуясь философией «работы по SOP», может заметить ошибку и подсказать. Но для этого каждый пилот обязан знать не только свои действия, но и действия других членов экипажа.
К сожалению, это одна из проблем на уровне организации летной работы: не всегда инструкторы в авиакомпаниях задумываются о том, что каждый пилот должен знать не только свои процедуры, но и коллег по кабине. Это происходит из-за непонимания, что такое SOPs и в чем заключается важность стандартизации. А если не понимает инструктор — чего можно требовать от обычных пилотов?
Важно!
Действия следует выполнять в той последовательности, в которой они предписаны SOP.
Выполнение действий в нестандартной последовательности негативно влияет на возможность обеспечения взаимного контроля другим пилотом. Каждый пилот может обеспечить контроль действий другого только если он знает эти действия и ожидает их выполнения.