Денис Окань – CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота (страница 15)

и

b) всегда знать, что собирается сделать другой пилот.

Следование SOPs всеми членами экипажа обеспечивает у каждого пилота ясное понимание происходящего и постоянное нахождение в контуре выполняемого полета (CRM — Situational Awareness).

Проблема SOP

Проблема SOP заключается в том, что пилоты по тем или иным причинам не соблюдают установленные процедуры, а то и меняют их на свои собственные, которые им кажутся более удобными и правильными.

Причинами несоблюдения процедур могут быть:

a) Низкий уровень дисциплины в авиакомпании.

b) Недостаточный уровень подготовки пилота (пилотов).

c) Традиции, конформизм.

d) Непонимание пилотами процедур, причин их появления и важности выполнения именно так, как предписано.

e) Некачественные SOPs.

Конформизм и традиции… Помните, в главе про причины ошибок, мы говорили о проблемах замкнутых групп, в которых очень быстро появляются свои «методы» и «понятия»?

Давайте разберем это явление подробнее.

Закрепленные и незакрепленные экипажи

Проблема SOP характерна для авиакомпаний, придерживающихся планирования пилотов в закрепленных экипажах. В замкнутой группе, такой, как закрепленный экипаж, в котором оба пилота летают вместе в течение продолжительного времени, весьма быстро начинают развиваться собственные, удобные и известные только им, правила, жесты, способы выполнения процедур. Появляются нестандартные доклады, «техники», принятые в конкретном экипаже.

Очень часто отношения внутри таких экипажей быстро становятся дружескими. С одной стороны, это выглядит преимуществом (как и то, что экипаж «слетывается», привыкает к друг другу, начиная понимать «с полуслова», что десятилетиями считалось эталоном взаимодействия в нашей стране), но в то же время это порождает покрывательство, снижается профессиональная требовательность («Мы же друзья!»), появляется халатность — например, преднамеренное неиспользование карт контрольных проверок, и пресловутые «собственные процедуры».

А если отношения стали недружескими…

В общем, от излишней слетанности дисциплина может пострадать. И страдает. История знает множество случаев, когда приятельские отношения приводили к очень плохим последствиям.

1986 г. Катастрофа Ту-134 в Куйбышеве (ныне Самара)

Причиной авиакатастрофы послужило преступное пренебрежение правилами безопасности полётов. Командир корабля Александр Клюев поспорил с экипажем, что сможет посадить самолёт вслепую, по одним только показаниям приборов. Он закрыл обзорные окна кабины с левой стороны шторками и повёл самолёт на посадку. Второй пилот, штурман и бортинженер не препятствовали его действиям.

В расчёты КВС вкралась ошибка, и к полосе самолёт подошёл со слишком большими вертикальной и горизонтальной скоростями. КВС дал команду открыть шторку за секунду до касания. Бортмеханик не успел выполнить её. От сильнейшего (4,8 g) удара при касании шасси подломились. Фюзеляж протащило по ВПП около 300 м. При скольжении по бетону самолёт стал переворачиваться через правое крыло, затем сошёл на грунт, потерял правую плоскость крыла, перевернулся, раскололся надвое и загорелся.

Второй пилот, лобовое стекло на рабочем месте которого не было закрыто шторкой, не предпринял никаких мер для ухода на второй круг. Однако после крушения он помогал пассажирам выбираться из горящего самолёта. Умер от сердечного приступа по дороге в больницу. Александр Клюев остался жив, приговорён судом к 15 годам лишения свободы. После пересмотра дела срок уменьшили до 6 лет, которые он полностью отбыл.

Из 94 пассажиров и членов экипажа выжили только 24.

В авиакомпании, в которой установлена практика закреплений, тем не менее далеко не всегда экипажи летают без изменений в составе. В случае замен привычка работать нестандартно может привести к непониманию, к невозможности контролировать действия друг друга, а то и к выполнению совершенно не тех действий, которые ждет от пилота его коллега.

История знает случаи, когда на разбеге бортмеханик, привыкнув убирать шасси по взмаху руки КВС, убирал их… по отмашке КВС от назойливого насекомого. Подобное происшествие описывает Марк Галлай в книге «Испытано в небе»:

«Причину гибели Бориса Петровича Осипчука, ведущего инженера Сергея Анатольевича Мальмберга и бортмеханика Дмитрия Андреевича Овечкина удалось установить. Все произошло оттого, что раньше времени, ещё при разбеге по земле, было убрано шасси. Машина осела вниз, и винты стали бить по бетону взлётной полосы, отчего, естественно, вдребезги разнесло концы их лопастей. Винты как бы уменьшились в диаметре, причём уменьшились изрядно, а главное — неравномерно. Последнее обстоятельство и вызвало тряску, о которой мы узнали из радиопередачи с борта самолёта.

Нет необходимости вторгаться сейчас в технические подробности: что именно и в какой последовательности отказывало в трясущихся моторах и изуродованных винтах, какая связь оказалась между преждевременной уборкой шасси и отказом его выпуска, почему прибавка газа левому мотору (после окончательного выхода из строя правого) оказалась для него роковой. Все это было точно установлено и вытекало из одной общей первоначальной причины: уборка шасси была начата ранее отрыва самолёта от земли.

С точки зрения чистой техники, ни одной неясности не оставалось. Но этого нам было мало. Остро хотелось узнать: почему так получилось? Никто не мог и не сможет уже никогда рассказать о том, что произошло в кабине экипажа во время разбега. Но я уверен, что правильно представляю себе единственную возможную причину происшествия.

Не могу допустить мысли, что лётчик, а тем более такой квалифицированный, как Осипчук, не разобрал, летит ли уже машина или ещё бежит по земле, и преждевременно дал команду убрать шасси. Точно так же невозможно представить себе, чтобы старый, опытный, прошедший, как говорится, огонь, воду и медные трубы механик Дима Овечкин принялся по собственной инициативе, без команды лётчика, оперировать столь ответственным рычагом, как кран уборки шасси. Поверить ни в то, ни в другое невозможно.

Остаётся одно — недоразумение… Ошибочно понятый жест, неразборчивое слово, неправильно истолкованный поворот головы. Ничего другого не придумаешь. Вот какой ценой может обернуться невинная на первый взгляд вещь: неполное взаимопонимание экипажа».

Исходя из описанных проблем, планирование незакрепленных экипажей в целом выглядит предпочтительнее (не говоря о производственном удобстве). Но для получения планируемого эффекта авиакомпании следует вложиться в подготовку персонала и искоренить формальности при выполнении проверок как технических знаний и навыков пилотирования, так и проверок в области CRM.

Это куда более сложный путь — обеспечить подготовку таким образом, чтобы каждый пилот действительно (не на бумаге) мог летать с каждым. Он требует важных сдвигов в менталитете руководства в целом и каждого инструктора/экзаменатора в частности. Последние должны обеспечивать фактическое наличие знаний, умений и навыков тренируемых и проверяемых ими молодых пилотов, чтобы те могли выйти в самостоятельное плавание, а их командиры могли доверять новичкам в полной мере — например, те же посадки в дозволенных вторым пилотам условиях погоды.

Да и не только подготовку молодых пилотов должны инструкторы обеспечить, конечно же, а вообще всех и каждого. И важность качественной подготовки в области стандартизации, как части CRM, для обеспечения возможности каждому летать с каждым, переоценить сложно.

На первый взгляд, советская система закреплений проще. В ней КВС играл роль инструктора у молодого закрепленного за ним пилота. Это даже было вменено командиру в обязанность, хоть он и не имел инструкторского допуска, то есть формально учить не умел и не имел права. Тем не менее КВС учил второго пилота всему, в том числе и пилотировать, как бы странно последнее не звучало. Да, пилот прошел ввод в строй, однако допуск к самостоятельным полетам в той системе очень часто был формальным, и пилот доучивался в экипаже с рядовым КВС. То есть с пилотом, не прошедшим соответствующую, пусть даже чисто формальную, подготовку для этого. И с пассажирами за спиной.

В новой17 системе КВС играет роль КВС. Он не должен учить второго пилота пилотированию воздушного судна. Он не имеет на это соответствующей подготовки. Следовательно, рядовой КВС должен быть уверен в том, что назначенный ему в экипаж очередной пилот действительно умеет работать и не преподнесет сюрпризы.

Разумеется, манера работы КВС не должна быть удивлением для его коллеги.

Работа по SOP Что это такое?

«Выполнять процедуры своевременно»

Каждый член экипажа должен знать, когда начинается выполнение той или иной процедуры.

Это может быть достигнуто разными способами:

1) Использованием «триггеров», то есть указанием в SOP условий начала каждой процедуры («после запуска двигателей», «после освобождения ВПП» и прочих).

2) Применением специальных команд (КВС или PF18) на выполнение той или иной процедуры.

Или использовать оба варианта по необходимости.

Следует обратить внимание

Если SOPs не содержит условий начала выполнения, и процедуры выполняются только по команде, это повышает риск невыполнения процедуры вовремя.