Анастасия Егорова – Специальная психология. Лекции и практические кейсы (страница 7)
Так, при хроническом алкоголизме родителей у 95% детей наблюдаются нервно-психические отклонения, а сами родители фактически утрачивают способность к выполнению воспитательных функций.
Односторонний подход в анализе причин отклоняющегося развития, будь то переоценка биологического или социального, препятствует пониманию его истинной природы. Как справедливо отмечал А. В. Запорожец, существует двунаправленная связь: созревание организма и ЦНС, протекающее стадиально, создаёт на каждом возрастном этапе специфические предпосылки для усвоения нового опыта. В то же время само это созревание находится в прямой зависимости от условий жизни и воспитания.
Функционирование определённых мозговых структур, интенсифицируемое внешней средой, оказывает непосредственное влияние на нейробиологические процессы, такие как миелинизация нейронов, что в конечном итоге определяет реальную траекторию индивидуального развития.
Практические кейсы для выявления факторов риска в психическом онтогенезе
Кейс 1. Мальчик, 4 года, направлен на консультацию в связи с «трудным поведением» в детском саду.
Антон, 4 года, посещает среднюю группу детского сада. Воспитатели жалуются на чрезмерную подвижность, неспособность усидеть на месте во время занятий, быструю отвлекаемость и импульсивность. При малейшей фрустрации (не получается собрать конструктор, проигрыш в игре) закатывает громкие истерики с падением на пол, которые сложно остановить.
Со сверстниками конфликтен, может толкнуть или отобрать игрушку. При этом в спокойной обстановке проявляет любознательность, имеет хорошую для возраста речь.
Из анамнеза со слов мамы: беременность протекала с угрозой прерывания в первом и втором триместрах, мама принимала гормональные препараты для сохранения. Роды срочные, но с обвитием пуповины, была зафиксирована кратковременная гипоксия. На первом году жизни отмечались частые срыгивания, плохой сон, «колики». Мама описывает сына как «сложного с рождения», очень чувствительного к шуму, с трудом засыпающего даже в младенчестве. Сейчас продолжает плохо спать, просыпается по ночам. Папа ребёнка в детстве имел схожие трудности с поведением и обучением в школе.
Семья полная, благополучная, эмоциональная обстановка, по словам мамы, спокойная, но она признаётся, что постоянно испытывает усталость и стресс из-за поведения сына.
Задание для психолога:
1. Проведите анализ представленных данных, выделив биологические, генетические и социально-психологические факторы риска.
2. Какие из описанных особенностей могут быть проявлениями невропатии (согласно А. А. Захарову), а какие указывают на возможные функциональные нарушения в работе определённых блоков мозга (по А. Р. Лурии)?
3. Составьте гипотезу о первичных и вторичных причинах наблюдаемых трудностей и наметьте план дальнейшего диагностического обследования (каких специалистов привлечь, какие методики использовать).
Кейс 2. Девочка, 2 года 8 месяцев, низкий темп развития.
Катя родилась на 32-й неделе беременности с весом 1800 гр. Беременность осложнилась резус-конфликтом и гестозом. Провела первый месяц жизни в отделении выхаживания недоношенных.
Психомоторное развитие с отставанием: самостоятельно села в 10 месяцев, пошла в 1 год 8 месяцев. Фразовая речь отсутствует, использует около 15—20 упрощённых слов.
На обращённую речь реагирует избирательно, часто не откликается на имя. Играет преимущественно в одиночку, предпочитает раскладывать предметы в ряд, многократно крутит колёса у машинок. Редко смотрит в глаза, слабо выражает эмоции. Педиатр отмечает частые ОРВИ и атопический дерматит.
Семейная ситуация: девочка живёт с мамой и бабушкой. Отца нет. Мама, по её словам, пережила сильный стресс во время беременности (расставание с партнёром, финансовые трудности) и после родов находится в состоянии хронической усталости и подавленности, с трудом эмоционально включается в общение с дочерью. Бабушка берёт на себя основной уход, но также эмоционально сдержанна.
Задание для психолога:
1. Проанализируйте комплекс пренатальных, натальных и постнатальных факторов риска в данном случае.
2. Оцените потенциальное влияние материнского стресса (как пренатального, так и текущего) на развитие ребёнка, опираясь на концепцию перинатальных матриц и теорию психосоциальных детерминант.
3. Как может сочетаться биологическая предрасположенность (недоношенность) и дефицитарная социальная ситуация развития (эмоциональная депривация) в формировании наблюдаемой картины? Разработайте тактику первоочередных вмешательств, направленных как на ребёнка, так и на поддержку диады «мать-дитя».
Кейс 3. Мальчик, 6 лет, трудности подготовки к школе.
Семья Миши (6 лет) обратилась за консультацией по поводу неусидчивости, нежелания заниматься, «незрелости».
Со слов родителей, ребёнок не может сосредоточиться на задании больше 5 минут, постоянно отвлекается на посторонние звуки, движения. При попытке научить чтению или счёту быстро устаёт, начинает капризничать, говорить «не могу».
Зрительное восприятие нарушено: путает похожие по начертанию буквы (З-Е, Ь-Ы), с трудом копирует фигуры. Двигательно неловок, плохо ловит мяч, не может прыгать на одной ноге.
В детском саду предпочитает шумные игры, но часто становится «жертвой» в конфликтах, так как не может дать сдачи или уверенно сказать «нет».
Из анамнеза: родители старше 40 лет, беременность долгожданная, но протекала на фоне хронической тревожности матери (боялась потерять ребёнка). Роды были длительными, со стимуляцией, ребёнок родился в синей асфиксии, низкие баллы по Апгар.
На первом году наблюдался у невролога с диагнозом «Перинатальная энцефалопатия». Со стороны отца в семье есть случаи дислексии.
Задание для психолога:
1. Сформулируйте гипотезу о возможной структуре дефицита высших психических функций, используя модель трёх функциональных блоков мозга А. Р. Лурии. Какие блоки и какие конкретные функции, вероятно, нарушены?
2. Разделите факторы риска на резидуально-органические (последствия перинатального поражения ЦНС) и генетически-конституциональные.
3. Предложите стратегию нейропсихологической диагностики для уточнения механизмов трудностей и определения мишеней для коррекционной работы перед школой.
Кейс 4. Девочка, 3 года, из семьи «социального риска».
Девочка София, 3 года, доставлена в отделение социально-психологической помощи органами опеки из семьи, находящейся в социально опасном положении. Мать лишена родительских прав, отец неизвестен. София проживала с матерью и её сожителями, свидетельствовала о частых скандалах, эпизодах насилия. Сама девочка при осмотре выглядит значительно младше своих лет, мала ростом и весом.
Речь почти отсутствует – редкие лепетные слова. Эмоциональный фон подавленный, девочка апатична, практически не улыбается, избегает взгляда. На попытки контакта со стороны взрослых либо замирает, либо начинает тихо плакать. Наблюдаются стереотипные раскачивания. Медицинская карта отрывочна, но известно, что мать во время беременности злоупотребляла алкоголем, наблюдение у врачей было нерегулярным.
Задание для психолога:
1. Проанализируйте кумулятивное воздействие множественных факторов риска: тератогенных (алкоголь), социально-психологических (депривация, насилие, отсутствие безопасной привязанности) и соматических (вероятное недоедание).
2. Опишите, как дефицитарная ситуация развития могла повлиять на созревание различных систем мозга, особенно на блок регуляции тонуса и формирование эмоционально-волевой сферы.
3. Сформулируйте первоочередные цели психолого-педагогической реабилитации, направленные не столько на когнитивное развитие, сколько на создание условий для восстановления базового чувства безопасности и формирования здоровой привязанности к новому значимому взрослому.
Иерархия общих закономерностей отклоняющегося развития
Вопрос о всеобщих и специфических закономерностях нарушенного развития был поднят Л. С. Выготским в начале XX столетия в контексте становления дефектологии как комплексного научного направления, изучающего этиологию и механизмы дизонтогенеза.
Понимание этих закономерностей выступает обязательным условием разработки научно обоснованных коррекционных стратегий. Междисциплинарный сравнительный анализ нормативного и патологического онтогенеза существенно способствует выявлению общих и особенных механизмов, лежащих в основе многообразия их проявлений.
На протяжении второй половины XX века был накоплен значительный клинико-физиологический материал, раскрывающий этиопатогенез и нейрофизиологические основы нарушений психических функций. С 1970-х годов широкое распространение получает нейропсихологический анализ отклоняющегося развития (А. Р. Лурия, Э. Г. Симерницкая, Т. В. Ахутина, А. В. Семенович).
Ещё в начале века немецкий психиатр К. Бонгеффер, сравнивая расстройства разной этиологии, пришёл к выводу, что спектр ответных реакций психики уже, чем многообразие патогенных факторов, что обусловливает наличие значительного числа общих проявлений при разных нарушениях – феномен, названный им «экзогенным типом реакции». Английский невропатолог Дж. Джексон разработал учение о послойном строении психической деятельности, выделив два типа симптомов. «Минус-симптомы» (негативные) отражают непосредственный дефицит, недостаточность деятельности. «Плюс-симптомы» (продуктивные) представляют собой менее специфическую реакцию организма, активность сохранных уровней психики в ответ на повреждение (например, истерические реакции, страхи). И те и другие относятся к расстройствам со сходной этиологией и патогенезом.