Анастасия Егорова – Основы нейропсихологии. Лекции и практические кейсы (страница 3)
– I блок (энергетический): регуляция тонуса и бодрствования (ретикулярная формация, лимбическая система, медиобазальные отделы лобных и височных долей). Обеспечивает мотивационно-эмоциональный фон и общую активацию;
– II блок (приема, переработки и хранения информации): анализ и синтез информации от внешнего мира (затылочные, теменные, височные доли). Обеспечивает модально-специфические процессы (зрительные, слуховые, тактильные);
– III блок (программирования, регуляции и контроля): формирование намерений, программ действий и контроль за их исполнением (префронтальные отделы лобных долей).
Любая сознательная психическая деятельность осуществляется при совместной работе всех трех блоков.
Функциональная асимметрия полушарий – фундаментальная закономерность работы мозга. Несмотря на обширные исследования с XIX века (с открытия П. Брока речевого центра в левом полушарии), единая теория, объединяющая биологические и социокультурные факторы ее формирования, до сих пор не создана.
Накоплены данные о морфологических, физиологических и функциональных различиях полушарий. ЭЭГ-исследования и метод вызванных потенциалов показывают, что асимметрия биопотенциалов усиливается при психической деятельности и зависит от типа задачи и индивидуального профиля латерализации (правшества-левшества).
Клинические наблюдения за пациентами с локальными поражениями подтверждают функциональную специализацию:
– левое полушарие (у правшей): доминантно для речи, логико-грамматических операций, последовательного анализа;
– правое полушарие: преимущественно участвует в обработке зрительно-пространственной информации, целостном восприятии, распознавании лиц, интонационной стороне речи.
Ключевые положения о межполушарной асимметрии:
– Она имеет парциальный, а не глобальный характер (различают моторную, сенсорную, психическую асимметрии).
– Существуют различные индивидуальные профили латерализации.
– Каждая асимметрия характеризуется степенью выраженности.
– Является продуктом биосоциального развития.
Не менее важен аспект межполушарного взаимодействия, обеспечиваемого комиссуральными волокнами (мозолистым телом). Исследования пациентов с «расщепленным мозгом» (после комиссуротомии) выявили синдром нарушения интеграции информации между полушариями, что подчеркивает их роль как единого парного органа.
Принципы работы зрительного анализатора. Сенсорные и гностические расстройства зрения.
Зрительный анализатор – иерархически организованная система. Основные уровни каждого полушария:
– Сетчатка (периферический уровень с палочками и колбочками).
– Зрительный нерв (II пара ЧМН).
– Хиазма (место частичного перекреста волокон).
– Зрительный тракт.
– Латеральное коленчатое тело (НКТ) таламуса (основная подкорковая станция).
– Пучок Грациоле (зрительная лучистость).
– Первичная кора (поле 17, шпорная борозда).
Поражение каждого уровня дает специфическую симптоматику:
– сетчатка, зрительный нерв: одностороннее снижение остроты зрения, скотомы;
– хиазма: битемпоральная или бинозальная гемианопсия (выпадение полей зрения);
– зрительный тракт, НКТ, пучок Грациоле, поле 17: гомонимная (односторонняя) гемианопсия. При корковых поражениях может сохраняться макулярное (центральное) зрение.
Гностические зрительные расстройства (агнозии) возникают при поражении вторичных (18, 19) и третичных полей затылочно-теменных отделов при относительной сохранности элементарного зрения. Основные формы:
– Предметная агнозия: невозможность узнать предмет при сохранности описания его отдельных признаков. Страдает целостное восприятие.
– Лицевая агнозия (прозопагнозия): нарушение узнавания лиц. Чаще связана с поражением правой височно-затылочной области.
– Оптико-пространственная агнозия: дезориентация в пространственных координатах, нарушение восприятия топографических отношений. Часто сочетается с апраксией одевания.
– Буквенная агнозия: неузнавание букв при сохранном зрении, ведущее к алексии (распаду чтения). Связана с поражением левой затылочной доли.
– Цветовая агнозия: нарушение способности классифицировать цвета, соотносить цвет с предметом при сохранном цветоразличении.
– Симультанная агнозия: сужение объема зрительного восприятия, невозможность одновременного охвата целого образа (синдром Балинта). Часто сопровождается атаксией взора.
Разные формы агнозий связаны с поражением специфических «каналов» переработки зрительной информации в рамках широкой зрительной сферы, что подтверждает концепцию многоканальной организации зрительного восприятия.
Практические кейсы для диагностики зрительных агнозий
Кейс 1: Пациент, 65 лет, бывший инженер, поступил с жалобами на «проблемы со зрением» после перенесенного двустороннего инсульта в бассейне задних мозговых артерий. При проверке острота зрения 0.8, поля зрения в норме, цветоощущение сохранно. Однако он не может опознать предъявляемые предметы: рассматривая зажигалку, говорит: «Что-то блестящее, металлическое, продолговатое… для чего – не знаю». При этом, если дать этот предмет ему в руки с закрытыми глазами, он мгновенно называет его. Задание скопировать рисунок дома выполняет точно, но самостоятельно нарисовать его по памяти не может – получается набор линий.
Особенно грубо ошибки проявляются при предъявлении перечеркнутых или наложенных изображений (проба Поппельрейтера): видит лишь «кашу из линий». В быту передвигается крайне осторожно, постоянно натыкается на мебель, не может найти на столе чашку, но помогает ориентация на звук (например, тиканье часов) или случайное прикосновение.
Кейс 2: пациентка, 55 лет, художник-оформитель, после удаления менингиомы правой височно-затылочной области. Жалуется, что перестала узнавать людей в лицо. При встрече с лечащим врачом в ординаторской здоровается, как с незнакомцем, но как только тот начинает говорить – с облегчением узнает по голосу. Не может идентифицировать фотографии родных, в том числе свою собственную в молодости, описывая: «Женщина, волосы темные, улыбается». При оценке фотографий знаменитостей показывает такие же грубые ошибки. Интересно, что способность оценивать возраст, пол и даже эмоции по лицу частично сохранена. Узнавание предметов, животных, сложных пейзажей не нарушено. Испытывает сильный психологический дискомфорт в общественных местах.
Кейс 3: пациент, 69 лет, перенес обширный ишемический инсульт в области стыка теменных и затылочных долей обоих полушарий. В палате постоянно теряет свою койку, даже если она рядом. Не может скопировать простую схему (квадрат с диагональю), рисуя элементы отдельно, в произвольном месте листа. При попытке одеться испытывает выраженные трудности: не понимает, как соотнести рукав пиджака с рукой, может пытаться надеть брюки на голову (апраксия одевания).
Чтение нарушено избирательно: путает похожие по написанию буквы (Л-П, Ь-Ъ), но понимание устной речи сохранено. На просьбу показать правую руку или повернуться налево реагирует с задержкой, часто ошибается. Не может описать маршрут от своей палаты до процедурного кабинета или объяснить расположение окон в своей комнате.
Кейс 4: пациент, 48 лет, программист, после кровоизлияния в левую затылочную долю. Активно жалуется на внезапную неспособность читать («буквы вижу четко, но они ничего не значат»), при том что письмо под диктовку и списывание текста сохранны. При предъявлении карточек с буквами называет их как абстрактные фигуры: «Вот вертикальная палочка с двумя дужками… а это круг с хвостиком».
Числа и цифры узнает правильно. Устная речь, понимание обращенной речи, письмо – полностью интактны. Зрительное узнавание предметов, лиц, ориентировка в пространстве не нарушены. При чтении пытается угадывать слова по контексту или первой букве, но успешно это делает только с очень короткими и частотными словами (например, «дом», «стол»).
Кейс 5: пациентка, 66 лет, с диагнозом болезнь Альцгеймера с преимущественной атрофией в затылочно-теменных областях. При тестировании правильно называет основные цвета на карточках и различает близкие оттенки (например, вишневый и бордовый). Однако не может выполнить простые задания на категоризацию: на просьбу «показать все красные предметы» в наборе цветных карандашей смотрит растерянно. Не может сказать, какого цвета апельсин, трава или небо, хотя сами объекты называет верно. При рисовании солнца может выбрать синий карандаш, при этом, если ее спросить «а разве солнце синее?», она соглашается, что нет, но не может исправить ошибку, так как не помнит правильный цвет. Различение и называние цветов как таковых не страдает, нарушена именно связь цвета с объектом и его обобщенным представлением.
Кейс 6: пациент, 71 год, с двусторонними ишемическими очагами в области затылочно-теменных стыков после тяжелой гипотензивного эпизода. Основная жалоба – «вижу только то, на что смотрю прямо». При осмотре движения глаз хаотичны, взор фиксирует с трудом, не может сознательно перевести взгляд с одного объекта на другой по инструкции (атаксия взора). На картине, изображающей комнату, описывает только отдельные фрагменты: «Вот угол стола… а вот еще какая-то линия», но целостную сцену не воспринимает. Не может сопоставить два изображения, чтобы найти отличия, так как видит их поочередно и не удерживает в памяти. При этом отдельные предметы на белом фоне узнает правильно. В быту действия крайне затруднены: не может взять чашку со стола, так как видит либо чашку, либо стол, но не их пространственное соотношение; прием пищи почти невозможен из-за того, что не может «поймать взглядом» вилку на тарелке.