Алексей Орган – Неслучайные случайности или как это было (страница 4)
Несмотря на недостатки, стволовая и селективная ваготомии, в сочетании с дренирующими желудок операциями, имеют определённое преимущество перед резецирующими желудок операциями, благодаря низкому удельному весу летальности и осложнений.
Поиски наиболее физиологических оперативных методов лечения постоянно продолжаются, и впервые за более чем 100-летний период истории хирургии язвенной болезни было предложено наиболее патогенетически обоснованное и щадящее желудок вмешательство – проксимальная ваготомия. Особенностью является то, что, не вскрывая полости желудка, можно корригировать нарушение его кислотообразующей функции.
1) значительное и стойкое понижение кислотопродукции, которое создаёт благоприятные условия для излечения язвы;
2) сохранение функции пилороантрального отдела желудка;
3) эта операция переносится больными с наименьшим риском, осложнения и отрицательные последствия встречаются реже, чем при других видах операций.
Эти положения основываются на литературных данных и клинических исследованиях хирургов, внедривших этот вид ваготомии в практику уже с 70-х годов.
Отмечено, что лучшие результаты наблюдаются у тех больных, которым проксимальная ваготомия выполняется без дренирующих желудок операций, и в более чем 90% случаев даёт стойкое излечение.
I. Когда показано хирургическое вмешательство у плановых больных? Считается, что основным показанием к операции проксимальной ваготомии является неэффективность интенсивно проведенной консервативной терапии или отсутствие желания у больного строго выполнять предписания консервативной терапии. При этом операцию желательно выполнять до развития тяжёлых осложнений со стороны язв (кровотечение, пенетрация, прободение, стеноз привратника).
II. Всегда ли оправдано применение внутриоперационных тестов? Внутриоперационная рН-метрия считается простым и весьма эффективным способом, как для контроля полноты ваготомии, так и для оценки секреторной функции желудка, особенно до и во время операции. По возможности её следует выполнять у всех больных, за исключением тех, для которых увеличение времени операции представляет большой риск.
III. Сложнее всего ответить на вопрос, всем ли показана проксимальная ваготомия и для какой категории больных эта операция не будет эффективной. По-видимому, чем раньше больной оперируется после неэффективности или невозможности консервативной терапии, а также чем короче язвенный анамнез, тем лучше результаты.
С увеличением длительности язвенного анамнеза у больных появляются органические изменения не только вокруг язвы, но и в пилороантральной части желудка, вплоть до возникновения серьёзных нарушений в моторно-эвакуаторной функции желудка, требующих выполнение дренирующих желудок операций или антрумэктомии. Трудно также ответить на вопрос, каким пациентам, оперирующимся в плановом порядке с неосложненной язвой, показаны варианты ваготомий, а каким – резекция или антрумэктомия?
Учитывая вышеизложенное мы поставили перед собой задачу ответить на этот вопрос используя рефлексотерапию в предоперационном периоде.
Цель исследования – дифференцировать рефлекторные и гуморальные звенья регуляции процесса кислотообразования с помощью акупунктуры в предоперационном периоде у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.
Материалы и методы. На догоспитальном этапе обследовано и проведено лечение 37 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В исходном состоянии и после 4-недельного лечения всем пациентам провели фиброгастродуоденоскопию, развёрнутую рН-метрию с использованием атропинового теста, оценку болевого синдрома и психосоматического состояния. По данным фиброгастроскопии мы наблюдали положительную динамику язвенного дефекта, но целенаправленного изучения не проводили, так как это не входило в цели нашего исследования.
Кислотность внутрижелудочного содержимого определяли с помощью ацидогастрометра «АГМ-10-01» и двухоливных зондов. Внутрижелудочную рН-метрию определяли в области тела желудка и в антральной зоне, что отражало функции кислотообразования и ощелачивания.
Исследование проводили в следующем порядке:
1. Подготовка больного;
2. Подготовка и контроль ацидогастрометра и зонда;
3. Введение в желудок и контроль местоположения рН-зонда;
4. Регистрация базальной кислотности в течение 1 часа;
5. Парентеральное введение атропина 0,1 мг/10 кг;
6. Последующая регистрация кислотности в течение 1 часа.
Введение больному атропина подкожно, т.е. проведение медикаментозной ваготомии показано при показателях базальной секреции рН < 2,5.
Исследования проводили утром, натощак. Подготовка больного к рН-метрии начиналась за день до исследования. За 12 часов до исследования больным запрещали приём пищи и лекарственных препаратов. После подготовки и контроля работоспособности ацидогастрометра и рН-зонда начинали исследование. Больному, в положении сидя, вводили зонд в желудок до специальной отметки (65 -70 см от конца зонда до передних зубов больного).
Контроль местоположения электродов рН-зонда осуществляли косвенным способом. Если после введения на предполагаемую глубину рН антрального электрода превышал рН корпусного электрода, то зонд находился правильно. В отдельных случаях, при иных показаниях, проводили коррекцию местоположения зонда с последующим рентгенконтролем. Полученные данные через каждые 10 минут заносили в специальные таблички, где фиксировали рН тела и антрума желудка. Впоследствии определяли средние данные базального и блокированного атропином кислотообразования.
До и после лечения изучали следующие показания рН-метрии:
1) рН-тела желудка;
2) рН-тела желудка после введения атропина;
3) рН-антрума желудка;
4) рН (антрум тело, т.е. состояние компенсации-декомпенсации).
В исходном состоянии мы получили следующие результаты:
1. рН-тела желудка 1,62±0,04 – 1,71±0,04;
2. рН-антрума желудка 4,20±0,39 – 5,01±0,39;
3. Разница рН между антрумом желудка и телом желудка (состояние компенсации-декомпенсации) 2,58±0,37 – 3,30±0,38;
4. рН-тела желудка после введения атропина (0,1 мг/10 кг) т.н. атропиновый тест или медикаментозная ваготомия 1,76±0,05 – 2,01±0,16.
Таким образом, оценивая кислотообразующую функцию желудка у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в исходном состоянии, можно сделать следующее заключение: гиперацидное состояние, сильнокислый желудок, атропин ареактивный тест, частично компенсированное (субкомпенсированное) состояние.
Для оценки состояния гуморальных факторов, влияющих на желудочную секрецию, радионуклидным методом определяли гастрин в сыворотке крови.
В исходном состоянии гастрин составил в среднем 48,45±7,05 (44,36±10,42–52,55±9,84) мкЕД/мл. В исходном состоянии наблюдали практически у всех больных болевой синдром различной интенсивности и незначительные диспептические расстройства.
Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) выполняли с помощью фиброгастроскопов. При ЭГДС учитывали наличие или отсутствие язвенного дефекта, характер и выраженность воспалительных изменений дуоденальной слизистой, а также наличие деформаций луковицы двенадцатиперстной кишки.
Всем больным провели комплексное лечение, которое включало:1) Щадящий режим – ограничение физической и психической нагрузки, соблюдение химически, механически и термически щадящей диеты, по возможности, отказ от вредных привычек (курение и употребление алкоголя); 2) Рациональная психотерапия; 3) Аутогенная тренировка; 4) Медитация и аудиотерапия; 5) Рутинная медикаментозная терапия (холинолитики, антациды и препараты, улучшающие регенераторно-репаративные процессы, седативные препараты); Н2 блокаторы и ингибиторы протонной помпы не использовали; 6) Фитотерапия; 7) Акупунктура.
После лечения пациентов разделили на 2 группы в зависимости от динамики процесса кислотообразования в теле желудка. Первую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка после лечения составлял 2 и более (≥2). Вторую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка не превышал 2 (<2). В первую группу вошли 24 пациента, что составило 64,9% (≈2/3). Вторую группу составили пациенты, у которых рН-тела желудка не превышал 2. В неё вошли 13 пациентов, соответственно 35,1% (≈1/3).
Болевой синдром в 1 группе исчезал полностью, а во 2 группе оставался незначительным. После лечения гастрин составил:1. В первой группе – 42,90±4,22мк ЕД/мл; 2. Во второй группе – 49,38±9,20 мк ЕД/мл.
Динамика развёрнутой рН-метрии и атропинового теста больных 1 группы представлена в таблице 1.
Таблица 1
Кислотообразующая функция до и после лечения у больных язвенной болезнью 12-ти перстной кишки
(1 группа)
N
п/п
рН-метрия желудка
до лечения
после лечения
средняя разность
достоверность
среднее значение
M±m
среднее значение
M±m
1.
рН-метрия тела
1,62±0,04
2,16±0,07
0,54
p<0,05