Напомним, что термин «клеймо» (стигма) был придуман греками для обозначения отметин на коже, предназначенных для того, чтобы выставить на всеобщее обозрение то необычное и отвратительное, что было присуще моральному статусу человека, о котором таким образом сообщается. Эти знаки были нанесены на тело ножом или раскаленным железом и провозглашали носящего их рабом, преступником или предателем – в целом, человеком опозоренным, ритуально нечистым и которого следует избегать, особенно в общественных местах. Таким образом, вина была запечатлена во плоти.
Все эти исследования показывают, насколько условия жизни при кожном заболевании зависят от самого человека, от качества его нарциссизма, от определенных характеристик его личности, от его индивидуальной и семейной истории.
Светлана – великолепная молодая блондинка. Со зрелого возраста она страдает от псориаза, который не очень распространен, но который, по ее словам, мешает ей жить и заставляет ее носить по любому поводу и в любую погоду чрезвычайно закрытую одежду. Фактически с подросткового возраста у нее наблюдались сниженная самооценка, придирчивость к себе, ощущение недостаточности. Появление малейших физических (например, изменения в весе) или психических недостатков (например, тревожности, усталости) воспринималось чрезмерно катастрофически и выступало индикатором того, что она игнорировала свои желания и планы. Она также очень требовательна к себе и другим, что усложняет ее семейную и профессиональную жизнь (она работает в шоу-бизнесе на телеканале). Эти черты характера заставляют ее обращаться к своему дерматологу за все более сложными и радикальными, экспериментальными, даже недоказательными методами лечения. Именно по этой причине вместе с ней ко мне обратился ее дерматолог. Во время своей психотерапии со мной Светлана смогла, в частности, затронуть тему ее подавленной матери (феномен «мертвой матери») и отца, который постоянно конкурировал с матерью и с ней на протяжении всей жизни Светланы. После начала психотерапии, во время своего последнего собеседования перед летом, Светлана приходит с обнаженными руками и начинает собеседование следующими словами: «Мне все равно, что вы обо мне подумаете, скажите прямо, я вам нужна или нет?»
Что касается депрессии, сопровождающейся или не сопровождающейся тревогой и различными функциональными расстройствами, в ряде публикаций указывается, что она возникает у 40 % пациентов с заболеваниями кожи. У людей, страдающих угревой сыпью, злокачественной меланомой, атопическим дерматитом, псориазом, наблюдаются высокие показатели депрессии и тревоги. Кроме того, если мы сравним людей, страдающих кожными заболеваниями, и тех, кто страдает другими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными, то обнаружим, что у пациентов с псориазом наблюдаются самые высокие показатели депрессии, сразу за ними следуют пациенты с хроническими угрями на лице, плечах и области декольте. Показатели распространенности истинных суицидальных мыслей, обнаруживаемые у больных псориазом и угревой сыпью, выше, чем у пациентов с другими хроническими соматическими заболеваниями, которые считаются более серьезными.
Концепция психосоматической медицины, которая подчеркивает глубокую связь между психологическими процессами и соматическими симптомами, служит основополагающим элементом этого исследования. Исторически сложилось так, что эта область исследований охватывала широкий спектр состояний, при которых психические и эмоциональные факторы существенно влияют на физическое здоровье. В дерматологии эта взаимосвязь особенно актуальна, учитывая очевидный и часто стигматизируемый характер кожных заболеваний. Психодерматологическая парадигма расширяет это понимание, утверждая, что кожные заболевания могут как зависеть от психологических состояний, так и служить источником значительного психологического стресса.
Исследуя психосоматические аспекты сопутствующих патологий, мы выявили сложные механизмы, посредством которых психологический стресс может провоцировать или усугублять физические недуги, включая кожные заболевания.
Первые психоаналитические наблюдения за пациентами с экземой были сделаны Р. Шпицем в 1974 г. Он отмечает, что младенцы, страдающие экземой, не испытывают беспокойства, тревоги на восьмом месяце жизни. Автор определяет последнее как тревогу ребенка по поводу потери матери в тот момент, когда примерно в восьмимесячном возрасте он осознает, что отличается от нее. Мы можем дать другую интерпретацию этого: тревога восьмимесячных – это не тоска по потере матери, а тоска по себе. С одной стороны, это чувство достигает апогея, когда мать оказывается в поле зрения младенца одновременно с незнакомцем, а с другой стороны, тоска возникает, когда ребенок делает шаг в сторону. Он ходит взад и вперед между двумя лицами и таким образом замечает разницу. До опыта с зеркалом у ребенка еще нет лица, у него есть лицо его матери, которое возвращает ему иллюзию идентичности, недифференцированности. У так называемой «аллергической» личности все лица, с которыми она взаимодействует, приравниваются к единственному, неповторимому лицу – матери, не возникает дифференциации.
Кожа является частью этого набора психологических функций наравне с двигательными навыками и сном. Необходимо больше учитывать физиологические реальности, поскольку они организованы историей отношений человека и, таким образом, могут быть объектом потенциальной интерпретации/значения. В нем рассматривается понятие ритма ребенка, имеющего свои собственные ритмы развития, которые необходимо очень быстро согласовать с окружающими, до такой степени, что часто бывает трудно отличить один от другого. Мы объясняем раннюю кожную соматизацию неспособностью ребенка организовать собственный телесный опыт из-за противоречия с окружающими. В возрасте трех месяцев ребенку, страдающему атопическим дерматитом, будет трудно жить в теле, которое ему действительно принадлежит. В ряде исследований сравнивали детей с экземой и без кожных проявлений. Первые испытывают трудности с построением своего эмоционального опыта из-за того, что их матерям трудно переживать и идентифицировать свои собственные эмоции или эмоции своего ребенка, а также общаться с ними при регулярном телесном контакте. Эти младенцы приобретают циркадные ритмы (ритмы день/ночь) раньше, чем другие, что свидетельствует о том, что у таких детей есть склонность быстрее приспосабливаться к ритму общественной жизни. Последующие наблюдения показали развитие у них преждевременного «телесного Сверх-Я» из-за пренебрежительного отношения к признанию конкретных потребностей. Эта слишком быстрая адаптация к окружающему может послужить причиной предрасположенности к соматической патологии и привести к тому, что ребенок перестанет узнавать себя и в итоге свою личность в угоду реалиям взрослых.
Ритмы могут быть источником нашего представления о собственном теле через непрерывное движение к стабильности и прочности, что приводит к разрыву. Любое слишком раннее подчинение ритму, который не является его собственным, может нарушить у ребенка способность распознавать и идентифицировать свой неповторимый ритм и, следовательно, свое собственное тело, ядро его первого чувства идентичности, что может проявиться в трудностях в построении его психологического ритма. В повседневной практике мы видим, что такие люди плохо распознают усталость, трудно понимают, когда они хотят спать (путают сонливость с усталостью), есть.
Последнее время выделяют понятие кожно-психических расстройств (psychocutaneous disorders). Пациенты сообщали о широком спектре эмоциональных воздействий, включая чувство тревоги, депрессии и стыда. Один из пациентов сказал: «Это похоже на цикл – чем больше я испытываю стресс, тем хуже становится моя кожа, и чем хуже становится моя кожа, тем больше я испытываю стресс». Подчеркивается ощутимое влияние стресса на состояние кожи, и многие отмечали обострения и зуд как особенно неприятные.
Механизмы преодоления стресса у людей с кожными расстройствами сильно различались: некоторые находили утешение в методах борьбы со стрессом, в то время как другие в значительной степени полагались на соблюдение режима приема лекарств.
Это оказало глубокое влияние на повседневную жизнь, и одна из моих пациенток как-то отметила: «Моя кожа определяет одежду, которую я ношу, мероприятия, которые я посещаю, и даже работу, на которую я претендую». Многие пациенты признали прямую связь между стрессом и состоянием кожи, указав на четкую взаимосвязь между их эмоциональным состоянием и физическими симптомами. Однако уровень осведомленности и понимания по сей день разный, и некоторые пациенты выражали разочарование из-за отсутствия четкой информации. Взаимодействие с врачами имеет решающее значение, и один из пациентов, мне как-то сказал: «Когда мой врач нашел время, чтобы по-настоящему объяснить ситуацию, я почувствовал в себе силы лучше справляться со своим состоянием». Социальная поддержка стала важнейшим средством защиты от психологических последствий кожных заболеваний, однако, как посетовал один мой пациент: «Не все понимают, каково это. Иногда отсутствие понимания почти так же плохо, как и само заболевание».
