Алексей Котов – Вопросы общей хирургии у пациентов с эпилепсией (страница 7)
В настоящее время активно внедряются функциональные методы нейровизуализации, (протонная магнитная резонансная спектроскопия (Н1-МРС); двух-фотонная эмиссионная компьютерная томография; однофотонная эмиссионная компьютерная томография), позволяющие изучить некоторые аспекты патогенеза эпилепсии у конкретного пациента. При эпилепсии они, как правило, используются у пациентов с фармакорезистентными формами при подготовке к операции либо для уточнения зоны наложения интракраниальных инвазивных электродов. Однако использование данных методов ограничено их высокой стоимостью, сложностью производства радиофармпрепаратов и недостаточно накопленным опытом в трактовке результатов [2].
В настоящее время благодаря совершенствованию диагностики всё больше форм эпилепсии «с неизвестной этиологией» переходят в разряд структурных и/или генетических.
Тем не менее не следует забывать о принципе «post hoc non est propter hoc» – не все структурные изменения, выявленные при нейровизуализации, являются причиной эпилепсии [39].
Нейровизуализация у пациентов с эпилепсией требует системного подхода и не может исчерпываться одним, пусть и высокоинформативным, методом.
Помимо дальнейшего совершенствования технических методов для диагностики эпилепсии необходим существенный прогресс в нашем понимании этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения данного заболевания.
Глава 2. Фармакокинетика антиприступных медикаментов
2.1. Пути введения антиприступных медикаментов в организм
При проведении хирургической операции пациенту с эпилепсией приходится использовать различные пути доставки лекарственных средств. Здесь может быть ингаляционный наркоз, внутривенные вливания, пероральный приём препаратов и т. д.
Какой-то период, после операции на ЖКТ, невозможен приём таблетированных АПМ, следовательно, необходимо предусмотреть иной путь введения АПМ.
Имеются следующие пути введения лекарственных средств.
1. Энтеральные (через пищеварительный тракт)
– Пероральный (внутрь, через рот)
– Сублингвальный (под язык)
– Трансбуккальный (через слизистую щеки)
– Ректальный (через прямую кишку)
2. Парентеральные (минуя пищеварительный тракт)
– Внутрикожный
– Подкожный
– Внутримышечный
– Внутривенный
– Внутриартериальный
– Субарахноидальный
– Внутрисердечный
– Внутрикостный
– Ингаляционный
– Накожный
– На видимые слизистые оболочки (интраназальный, конъюнктивальный)
– В естественные полости (в суставную сумку, в плевральную, перитонеальную, гайморовы полости, в полость мочевого пузыря и матки, в наружное ухо).
Разумеется, данная классификация может расширяться по другим основаниям. Например, при операциях на ЦНС может быть эпидуральное введение (инъекция в эпидуральное пространство), интрацеребральное введение (инъекция непосредственно в мозг), интравентрикулярное введение (инъекция в желудочки мозга).
Основаниями для классификации могут быть и места введения, например, не перечисленные выше, интраназальное введение, введение в костный мозг, введение в брюшную полость интракавернозное введение (в основание полового члена), ородисперсное введение (через рот, но не попадая в желудочно-кишечный тракт), экстраамниотическое введение (в пространство между плодными оболочками и эндометрием внутри матки).
Каждый из этих способов имеет свои преимущества и недостатки.
Пероральный путь введения лекарств
Лекарство вначале попадает в желудок и кишечник, где происходит его всасывание в систему воротной вены. Далее с током крови лекарство поступает в печень, затем в нижнюю полую вену, правые отделы сердца и, наконец, малый круг кровообращения. Пройдя малый круг лекарство по легочным венам достигает левых отделов сердца и, с артериальной кровью, поступает к тканям и органам-мишеням.
Достоинства:
– Простота применения лекарств.
– Применение лекарств в нестерильном виде.
– Разнообразие лекарственных форм (порошки, таблетки, пилюли, драже, микстуры)
– Наиболее физиологический метод введения лекарственного вещества.
– Не требуется специально обученный персонал для введения.
Недостатки:
– Зависимость действия от возраста, состояния организма, съеденной пищи, принятых других лекарств, индивидуальной чувствительности, патологических состояний организма.
– Медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте.
– Невозможно применять в раннем детском возрасте, при рвоте, бессознательном состоянии больного. нарушении акта глотания, отказе больного принимать лекарства, опухоли (стриктуре) пищевода, массивных отёках.
– Невозможность применять в экстренных случаях.
– Невозможность применять при некоторых заболеваниях ЖКТ.
– Медленное поступление лекарственного вещества в системный кровоток.
– Скорость всасывания непостоянна и зависит от наличия пищи в ЖКТ, его моторики (если моторика снижается, скорость всасывания падает).
– На принятые внутрь лекарственные средства воздействуют ферменты желудка и кишечного сока, метаболические ферментные системы печени, которые разрушают часть вещества еще до того, как оно проникнет в системный кровоток.
– Невозможно применять лекарства, которые плохо всасываются в ЖКТ или разрушаются в нем.
– Некоторые лекарственные средства могут вызвать язвенное поражение ЖКТ (кортикостероиды, салицилаты).
Ректальный путь введения лекарств
При данном методе введения всасывание лекарства осуществляется в систему верхней, средней и нижней геморроидальных вен. Из верхней геморроидальной вены оно попадает в систему воротной вены и проходит через печень, после чего оно поступает в нижнюю полую вену. Из средней и нижней геморроидальных вен лекарство поступает сразу в систему нижней полой вены, минуя печень.
Достоинства:
– Часть лекарства избегает метаболизма в печени, сразу поступая в системный кровоток.
– Можно использовать у пациентов с рвотой, стриктурами пищевода, массивными отеками, нарушением сознания.
– На лекарство не действуют пищеварительные ферменты.
Недостатки:
– Данный путь введения может не нравиться или чрезмерно нравиться пациенту.
– Возможно раздражающее действие лекарства на слизистую оболочку прямой кишки.
– Ограниченная поверхность абсорбции.
– Непостоянная скорость всасывания и степень всасывания лекарственного средства.
– Зависимость абсорбции от наличия фекальных масс в кишке.