Алексей Котов – Вопросы общей хирургии у пациентов с эпилепсией (страница 6)
2. Вероятность обнаружения эпилептиформной активности выше при ночном ЭЭГ-видеомониторинге, чем при рутинной ЭЭГ, очевидно, вследствие того, что при нём бóльшая продолжительность записи, а также производится запись во время ночного сна.
3. В связи со случайным характером обнаружения эпилептиформной активности при записи ЭЭГ, вероятность выявления эпилептиформной активности не имеет прямой корреляции с частотой приступов.
4. Вероятность обнаружения эпилептиформной активности зависит от формы эпилепсии.
Современное состояние эпилептологии выдвигает повышенные требования к качеству диагностики. Чем сложнее исследование, тем выше требования к уровню эксперта. Идеальным вариантом является тот случай, когда лечащий врач, знакомый с историей болезни пациента, интерпретирует полученные данные.
Нет необходимости проводить рутинную ЭЭГ, если врач, при отсутствии на ней эпилептиформной активности, всё равно направит пациента на ночной ЭЭГ-видеомониторинг. Необходимо постепенно замещать рутинную ЭЭГ ночным ЭЭГ-видеомониторингом.
Дальнейшие научные исследования не должны ограничиваться только изучением проявлений эпилептиформной активности на ЭЭГ. Необходим поиск её материального субстрата на молекулярно-генетическом уровне.
1.4. Нейровизуализация у пациентов с эпилепсией
Нейровизуализация является одним из основных условий диагностики эпилепсии. Нейровизуализация – совокупность методов, основанных на различных физических свойствах, обеспечивающих неинвазивное получение послойных изображений тканей организма, в том числе и головного мозга.
Существуют различные методы нейровизуализации: структурные – компьютерная томография (КТ), МРТ; и функциональные – протонная магнитная резонансная спектроскопия (Н1-МРС), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ).
Всем пациентам с эпилепсией показано проведение нейровизуализационного исследования хотя бы однократно на протяжении болезни. При дебюте фокальной эпилепсии (ФЭ) это исследование является неотложной мерой.
Считается, что при чётко клинически очерченных эпилептических синдромах, имеющих характерную ЭЭГ и относящихся к генетическим формам эпилепсии (ДАЭ, ЮМЭ, роландическая эпилепсия), проведение рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) или МРТ необязательно. Однако исследование провести всё же следует, особенно при малейшем сомнении в диагнозе. Длительное персистирование приступов не является отводом от исследования, поскольку в таком случае можно пропустить, например, доброкачественные глиальные опухоли, на протяжении десятилетий проявляющиеся только эпилептическими приступами или протекающие субклинически.
Показаниями к неотложному проведению нейровизуализации у пациентов с эпилепсией являются состояния, при которых эпилептический приступ может быть проявлением процессуального поражения головного мозга:
– впервые в жизни возникший эпилептический приступ, содержащий фокальные паттерны;
– очаговая неврологическая симптоматика, изменения когнитивных и психических функций в сочетании с приступами;
– возникновение приступа после ЧМТ, гипертонического криза, на фоне инфекционного заболевания;
– наличие онкологического заболевания в анамнезе;
– предшествующая терапия антикоагулянтами и эстроген-гестагенными препаратами;
– возраст старше 40 лет;
– нарастание выраженности имевшейся очаговой симптоматики;
– нарастание степени психических расстройств;
– появление нового типа эпилептических приступов;
– длительное постиктальное нарушение сознания.
Обнаружение морфологического дефекта головного мозга составляет основу для этиологического диагноза ФЭ, позволяя констатировать её структурную этиологию. Как правило, когда такой дефект обнаружить не удалось, можно говорить лишь об эпилепсии «неизвестной этиологии». Применение методов диагностики, обладающих более высокой, чем МРТ, разрешающей способностью, позволит перевести большинство неизвестной этиологии форм в разряд структурных. К сожалению, в настоящее время ситуация далека от идеальной: не менее половины всех случаев фокальной эпилепсии являются формами с неизвестной этиологией. Стандартные общедоступные методики МРТ-исследования имеют ограниченные возможности в обнаружении микродисгенезий и микроструктурных изменений головного мозга другого генеза, как предполагается – ведущих причин ФЭ неизвестной этиологии. В ряде случаев эпилептогенные очаги могут быть МР-негативными как вследствие технических ограничений метода, так и вследствие неправильной трактовки обнаруженных изменений врачами [60]. Кроме того, обнаруженный структурный дефект, даже относящийся к «эпилептогенным», не всегда является причиной эпилепсии.
Методом выбора для исследования структуры мозга у пациентов с эпилепсией является МРТ, позволяющая выявить изменения, недоступные для обнаружения при помощи рентгеновской компьютерной томографии (РКТ). У четверти из числа обследованных пациентов при негативном результате РКТ-исследования локальные изменения в веществе головного мозга обнаруживаются при проведении МРТ.
Рентгеновская компьютерная томография имеет преимущество относительной доступности и невысокой стоимости. РКТ позволяет выявлять опухоли, ишемические и геморрагические очаги, абсцессы, артериовенозные мальформации, большие аномалии мозга.
В отличие от МРТ, рентгеновская компьютерная томография более чувствительна в отношении внутримозговых кальцификатов и повреждений костей черепа, но одновременно предоставляет недостаточно достоверную информацию о базальных, медиобазальных, периорбитальных отделах мозга, а также о структурах задней черепной ямки, поскольку располагающиеся поблизости костные структуры создают обилие артефактов.
МРТ имеет существенно большую разрешающую способность, чем РКТ, позволяя получить более чёткое разграничение серого и белого вещества головного мозга и изоденсивных мозговому веществу патологических образований. Одновременно МР-изображения менее подвержены искажениям за счёт отображения костных образований и мягких тканей. Как сказано выше, МРТ является методом выбора при эпилепсии, поскольку позволяет визуализировать мелкие очаги повреждения в медиобазальных отделах, выявить атрофию гиппокампа, кортикальные дисплазии и аномалии нейрональной миграции и другие незначительной величины дефекты мозга, опухоли низкой плотности, очаги лейкоареоза и демиелинизации. Использование режима магнитно-резонансной ангиографии даёт возможности выявлять стенозы, окклюзии и аномалии сосудов мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы.
Оптимальным является использование томографов с высокой разрешающей способностью, поскольку современные аппараты позволяют выполнять косые коронарные срезы с толщиной 1,5 мм и менее, необходимые, например, для детальной визуализации области гиппокампа, для дифференциации сосудистого поражения и энцефалита. Программа МРТ-исследования должна быть индивидуальной для каждого больного.
Как известно, одна из наиболее распространённых форм фокальной эпилепсии, составляющей до 40% всех форм эпилепсии детей и 60% всех форм эпилепсии у взрослых, – эпилепсия с локализацией эпилептогенного фокуса в амигдало-гиппокампальной зоне височной доли, которая в силу особенностей анатомо-функциональной организации по праву считается одной из наиболее эпилептогенных зон мозга. Преобладающей причиной поражения этой области по современным представлениям является атрофия и склероз завитка гиппокампа (аммонова рога), выявление которых не всегда возможно даже при использовании МРТ и зачастую требует прицельного исследования и использования высокоразрешающих методов нейровизуализации.
Только в случае установления анатомо-электро-клинической корреляции фокальные изменения, выявленные при РКТ или МРТ, могут указывать на этиологию эпилепсии. При отсутствии совпадения клинической картины приступа, локализации очага патологической активности по данным ЭЭГ и очаговой нейровизуализационной патологии мозга, последняя может оказаться случайной находкой.
При оценке взаимосвязи эпилепсии с выявленным структурным поражением следует учитывать закономерности распространения эпилептического возбуждения в ЦНС. Так, например, распространение возбуждения в переднем направлении из иктального фокуса, расположенного в затылочной коре, часто приводит к формированию лобной, реже – височной или теменной эпилепсии, содержащей как клинические, так и ЭЭГ-паттерны этих заболеваний. Иногда лишь длительный многодневный ЭЭГ-мониторинг позволяет обнаружить первичный иктальный фокус, что важно учитывать для хирургического лечения эпилепсии.
При явной клинической картине резистентной фокальной эпилепсии и отсутствии находок на МРТ, помимо стандартного режима, необходимо применять эпилептологический протокол обследования высокого разрешения, с использованием более тонких срезов, дополнительных режимов усиления сигналов и обработки изображения [1].
С другой стороны, при катастрофических эпилепсиях патологические изменения на МРТ могут нарастать очень быстро. Например, первоначальные результаты сканирования могут быть нормальными, но на снимках, выполненных позже, может быть обнаружен очаговый отёк коры головного мозга с последующей генерализованной атрофией.