Алексей Котов – Вопросы общей хирургии у пациентов с эпилепсией (страница 5)

Лабораторные исследования у пациентов с эпилепсией способствуют выявлению скрытого патологического процесса; характеризуют состояние пациента; влияют на постановку диагноза и характер лечения; имеет прогностическое значение. Проведение данных исследований без определенных целей является неэффективным.

Пациенты, не предъявляющие активных соматических жалоб, в отличие от пациентов из группы высокого риска, не нуждаются в более углубленных лабораторных обследованиях.

Тем не менее, врачу, при наличии показаний, необходимо тщательно провести лабораторные исследования, в целях принятия решения на изменение тактики лечения и предотвращения драматических осложнений медикаментозной терапии.

1.3. Электроэнцефалография у пациентов с эпилепсией

ЭЭГ исследования различаются по месту проведения (стационарно или амбулаторно), методики (с видеозаписью или без неё), продолжительности процедуры (кратковременно или длительно), времени суток проведения (днём, ночью, круглосуточно), с провокацией или без провокации приступов.

Врачу приходится делать сложный выбор. На одном полюсе находятся методы дешевые, но малоинформативные, на другом – дорогие, но более информативные, при этом дорогие методы не дают 100% гарантию выявления патологии.

Ситуация аналогична поиску раковых клеток в биоптате. Если клетки найдены, то диагноз установлен, если не найдены, это ещё не значит, что отсутствует онкология. Опухоль могла быть расположена в нескольких миллиметрах от места взятия биоптата.

С необходимостью осуществления ЭЭГ сталкиваются не только неврологи, но и врачи других специальностей, так как эпилептические приступы могут быть при многих заболеваниях.

Практическому врачу не стоит уповать на ночной ЭЭГ-видеомониторинг как на истину в последней инстанции. Зарегистрировать в ночь проведения эпилептиформную активность не всегда удаётся, а каждая последующая ночь обследования обычно должна быть дополнительно оплачена. Также вероятность обнаружения эпилептиформной активности зависит от формы эпилепсии. Например, если приступ случается раз в год (или реже) в рамках «эпилепсии неизвестной этиологии», то и мониторинг, скорее всего, не выявит эпилептиформной активности.

Обнаружение фокальной эпилептиформной активности укладывается в формальную логику практического врача. Чем чаще происходят данные приступы, тем больше вероятность их обнаружения. Но данное правило не является абсолютным.

Преимущества рутинной ЭЭГ.

Основными преимуществами рутинной ЭЭГ являются малая продолжительность, относительно невысокая цена, доступность во многих лечебных учреждениях, большее количество подготовленных специалистов. Имеются стандартные рекомендации по проведению данного исследования [22].

ЭЭГ с депривацией сна имеет те же преимущества, что и рутинная ЭЭГ, информативна у пациентов с ювенильными формами генетических (идиопатических) генерализованных эпилепсий [21], однако доставляет пациентам существенный дискомфорт и недостаточно информативна. Аргументами в необходимости проведения исследования ЭЭГ после депривации сна у пациентов с фокальными формами эпилепсии являются следующие: генетическая генерализованная эпилепсия может мимикрировать под фокальную эпилепсию, что может привести к неправильному диагнозу; более простое и дешевое исследование по сравнению с ночным ЭЭГ-видеомониторингом и амбулаторным ЭЭГ-мониторингом; возможность спровоцировать эпилептиформную активность у пациентов с ФЭ [27].

Недостатки рутинной ЭЭГ.

Недостатком рутинной ЭЭГ является малая информативность. Согласно M. Brodie и S. Schachter, информативность рутинной ЭЭГ у взрослых не превышает 50% [55]. Общими тенденциями при проведении рутинной ЭЭГ являются высокий процент невыявления эпилептиформной активности; выявление эпилептиформной активности находится формная активность у пациентов, имеющих более частые приступы.

По всей видимости, это связано со случайным характером обнаружения эпилептиформной активности при кратковременной записи ЭЭГ в условиях бодрствования пациента.

Преимущества ночного ЭЭГ-видеомониторинга.

Ночной ЭЭГ-видеомониторинг более информативен, чем рутинная ЭЭГ [7, 82] и является «золотым стандартом» для диагностики эпилептических приступов во время сна. ЭЭГ-видеомониторинг является безопасным и даёт важную клиническую информацию более чем у 80% пациентов [99]. По мнению некоторых авторов, в видеомониторинге ЭЭГ нуждается от 5 до 30% пациентов [76]. Данный метод позволяет установить взаимосвязь между клиническими признаками и электроэнцефалографическими данными [117]. Большая продолжительность непрерывной записи позволяет распознать специфические нарушения, которые не проявлялись в процессе менее продолжительной процедуры. Имеется большая вероятность выявления разрядов эпилептиформной активности. Охватываются все стадии сна – продолжительный период бодрствования, состояние дремоты, ночной сон и момент пробуждения. Эпилептиформная активность во время сна выявляется чаще, чем при бодрствовании, так как во сне угасает десинхронизирующее влияние коры головного мозга.

Сопоставляя эпилептиформную активность на ЭЭГ с зафиксированными на видео движениями пациента, врач может отличить эпилептические приступы от неэпилептических, выявить двигательные и иные артефакты [46, 145].

С помощью ночного ЭЭГ-видеомониторинга можно регистрировать миоклонические абсансы [17]. ЭЭГ-видеомониторинг позволяет дифференцировать «парасомнии» и эпилептические приступы [4, 13, 28].

Некоторые авторы считают умеренной надежность ЭЭГ-видеомониторинга для диагностики психогенных неэпилептических приступов [45].

Недостатки ночного ЭЭГ-видеомониторинга.

Недостатками являются длительность обследования (10 ч и более), очень высокая цена, недоступность во многих лечебных учреждениях, малое количество подготовленных специалистов. Некоторые авторы отмечают временное выпадение волос после длительного ЭЭГ-видеомониторинга у 2% обследованных пациентов [132]. ЭЭГ-видеомониторинг не всегда регистрирует эпилептическую активность в межприступный период [141].

Двигательные и миографические артефакты могут способствовать отсутствию иктальных ЭЭГ-паттернов в момент эпилептического приступа, скальпная ЭЭГ малоинформативна в интериктальный период [18]. Возможна неправильная интерпретация полученных результатов.

Преимуществами длительного (от 2 до 6 ч) мониторинга ЭЭГ с регистрацией дневного сна являются проведение в комфортных амбулаторных и привычных пациенту условиях, бóльшая информативность по сравнению с рутинной ЭЭГ.

Недостатками являются большая цена, возможная необходимость прибегать к употреблению седативных средств, не всем пациентам удаётся заснуть днём на несколько часов, при многочасовом исследовании утомительно долго находиться в изоляции.

Идеальным для проведения дневного мониторинга является тот случай, когда у пациента имеются приступы днём примерно в одно и то же время. ЭЭГ с депривацией сна и дневная ЭЭГ бесполезны для диагностики у пациентов с ночными эпилептическими приступами, не имевших дневных приступов [50].

Преимущества и недостатки суточного ЭЭГ-мониторинга. Суточный мониторинг ЭЭГ (холтеровское ЭЭГ-мониторирование) продолжительностью от 18 ч и более позволяет провести исследование в процессе повседневной жизнедеятельности пациента, учитывает воздействие естественных раздражителей [6]. Минусами являются очень высокая цена, длительное обследование. Суточный мониторинг ЭЭГ в домашних условиях может дополняться использованием видеозаписывающей аппаратуры. Однако приступы не всегда удаётся заснять, так как они могут быть краткими, и видеокамера не успевает их зафиксировать [89].

Несмотря на то что длительный амбулаторный ЭЭГ-мониторинг дешевле ЭЭГ-видеомониторинга, он не позволяет соотнести данные ЭЭГ с двигательной активностью пациента, а также при его проведении часто возникают артефакты [5].

При многосуточном ЭЭГ-мониторировании выполняются ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ, регистрация экскурсии грудной клетки, брюшной стенки с одновременным ведением видеозаписи. Всё это позволяет осуществить полноценный мониторинг за состоянием пациента в домашних условиях. Среди недостатков – высокая цена, недоступность во многих лечебных учреждениях, малое количество подготовленных специалистов.

В некоторых случаях для постановки правильного диагноза недостаточно проведения многочисленных и продолжительных записей ЭЭГ. Необходимо отслеживать катамнез [15].

Скальпная ЭЭГ.

Скальпная ЭЭГ даже в момент приступов может не выявлять эпилептогенные очаги в глубине полушарий. В подобных случаях необходимо применение инвазивных электродов (сфеноидальных, назофарингеальных, внутримозговых и т.д.), используемых при проведении прехирургического обследования в случае неэффективности медикаментозной терапии [8].

Провокация приступов.

Некоторые авторы предлагают с целью провокации приступов при проведении ЭЭГ-видеомониторинга за 1—4 недели в домашних условиях снижать дозировку применяемого АПМ [168]. Некорректно назначенные АПМ также могут аггравировать приступы [12].

Полученные в наших исследованиях [27] данные позволяют сделать следующие выводы.

1. Рутинная ЭЭГ, как и ночной ЭЭГ-видеомониторинг, не всегда выявляют эпилептиформную активность.