Алексей Котов – Вопросы общей хирургии у пациентов с эпилепсией (страница 10)
При рождении ребенка желудочная pH ближе к нейтральной (т.е. относительная ахлоргидрия), затем постепенно достигает значений, характерных для взрослых после двухлетнего возраста. У младенцев рН желудочного сока высокий, а поверхность кишечника и приток крови к ЖКТ низкие, что приводит к изменению характера всасывания по сравнению со взрослыми.
При высоких значениях рH желудка новорожденных кислотные препараты (фенобарбитал, фенитоин) медленнее и меньше абсорбируются [91].
Перистальтика желудка и кишечника снижена у новорожденных и младенцев младшего возраста, но повышается у младенцев старшего возраста и детей младшего возраста до взрослого уровня.
У новорожденных и детей раннего возраста отмечается низкая активность некоторых ферментов. Например, активность альфа-амилазы становится полноценной лишь к четвертому месяцу жизни. Также у новорожденных имеются пониженные концентрации желчных кислот и липазы, что снижает всасывание жирорастворимых препаратов.
У детей младшего и среднего возраста процесс абсорбции АПМ более быстрый по сравнению с младенцами. Это приводит к возрастанию концентрации препаратов в крови, что в свою очередь способствует быстрому достижению клинического эффекта или появлению побочных эффектов. У подростков скорость абсорбции постепенно снижается и стремится к значению, характерному для взрослых.
У пожилых людей причинами нарушения всасывания препарата являются нарушение опорожнения желудка, уменьшение площади поверхности кишечника и кровотока в желудочно-кишечном тракте, более частые случаи ахлоргидрии и чрезмерный рост бактерий в тонкой кишке.
2. Опорожнение желудка
Прохождение лекарства из желудка в тонкую кишку, может быть этапом, ограничивающим скорость всасывания лекарственного средства, поскольку основным местом всасывания лекарственного средства является кишечник, где площадь поверхности всасывания значительно больше. Быстрое опорожнение желудка повышает биодоступность лекарственного средства. С другой стороны, увеличение времени опорожнения желудка приводит к замедлению всасывания некоторых перорально принимаемых препаратов.
Большинство АПМ плохо всасываются в желудке, поэтому замедление их эвакуации из желудка негативно сказывается на всасывании.
Быстрое опорожнение желудка рекомендуется в тех случаях, когда:
1. Желательно быстрое начало действия.
2. Растворение лекарственного средства происходит в кишечнике.
3. Применяемые препараты нестабильны в желудочной жидкости.
4. Препарат лучше всего всасывается из дистальной части тонкой кишки.
5. Препараты, раздражают слизистую оболочку желудка.
Для лучшего растворения и всасывания можно ускорить опорожнение желудка, принимая препарат натощак. Одновременный прием пищи замедляет выведение лекарственного средства из желудка, поскольку, если содержимое желудка не является достаточно жидким или размер твердых частиц превышает 2 мм, его прохождение в кишечник невозможно.
Задержка опорожнения желудка рекомендуется, в частности, в тех случаях, когда:
1. Пища способствует растворению и всасыванию лекарственных средств.
2. Желудочные жидкости способствуют распаду и растворению лекарственной формы.
3. Лекарственные средства растворяются медленно.
4. Лекарственные препараты всасываются из проксимального отдела тонкой кишки, и желательно, чтобы они находились в месте всасывания дольше, например, витамин В2 и витамин С.
На опорожнение желудка влияет большое количество факторов.
1. Объем принимаемой пищи: чем больше объем пищи, тем дольше происходит опорожнение желудка. Однако при большом объеме пищи вначале наблюдается быстрый темп опорожнения, а при небольшом объеме пищи – задержка.
2. Состав пищи: Скорость опорожнения желудка при употреблении различных пищевых продуктов находится в следующем порядке: углеводы> белки> жиры. Жиры способствуют выделению желчи, которая также оказывает тормозящее действие на опорожнение желудка. Задержка опорожнения желудка, наблюдаемая при приеме жирной пищи, благоприятна для всасывания плохо растворимых лекарственных препаратов.
3. Физическое состояние и вязкость пищи: для опорожнения жидкой пищи требуется менее часа, в то время как для приема твердой пищи может потребоваться от 6 до 7 часов. Вязкие материалы опорожняются медленнее по сравнению с менее вязкими материалами.
4. Температура пищи: высокая или низкая температура принимаемой жидкости (по сравнению с температурой тела) снижает скорость опорожнения желудка.
5. рН желудочно-кишечного тракта: Опорожнение желудка замедляется при низком рН желудка и ускоряется при более высоком или щелочном рН. Химические вещества, влияющие на рН в желудочно-кишечном тракте, также влияют на опорожнение желудка. Ингибирующее действие различных кислот на опорожнение желудка уменьшается с увеличением молекулярной массы и распределяется в следующем порядке:
HCl> уксусная> молочная> виннокаменная> лимонная.
При использовании щелочных растворов низкая концентрация основания (1% NaHCO3) увеличивает скорость опорожнения желудка в большей степени, чем растворы с более высокой концентрацией (5%).
6. Электролиты и осмотическое давление: Вода, изотонические растворы и растворы с низкой концентрацией соли быстро опорожняют желудок, в то время как более высокая концентрация электролитов снижает скорость опорожнения желудка.
7. Положение тела: Опорожнению желудка благоприятствует положение стоя и лежа на правом боку, поскольку нормальная кривизна желудка способствует его опорожнению, в то время как положение лежа на левом боку или на спине замедляет его.
8. Эмоциональное состояние: стресс и тревога способствуют перистальтике желудка, в то время как депрессия замедляет ее.
9. Физические упражнения: Интенсивные физические тренировки замедляют опорожнение желудка.
10. Болезненные состояния: такие заболевания, как гастроэнтерит, язвенная болезнь желудка, стеноз привратника, сахарный диабет и гипотиреоз, замедляют опорожнение желудка. Частичная или полная резекция желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гипертиреоз ускоряют опорожнение желудка.
11. Лекарственные средства: К препаратам, замедляющим опорожнение желудка, относятся плохо растворимые антациды (гидроксид алюминия), антихолинергические средства (атропин, пропантелин), наркотические анальгетики (морфин) и трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин). Метоклопрамид, домперидон и цизаприд (прокинетические средства) стимулируют опорожнение желудка.
Прохождение лекарственного средства через пищевод, называемое пищеводным транзитом, важно для людей, которые проглатывают твердую лекарственную форму лежа на спине или с небольшим количеством воды или вообще без нее. В таких случаях лекарственная форма остается в пищеводе и медленно распадается, что может привести к задержке всасывания или местному повреждению слизистой оболочки от таких препаратов, как НПВС.
3. Прохождение через кишечник
Поскольку тонкая кишка является основным местом всасывания большинства лекарственных средств, для полного всасывания лекарств желательно длительное время прохождения через неё.
Перемешивающие движения в кишке, возникающие из-за перистальтических сокращений, способствуют всасыванию лекарственного средства, во-первых, за счет увеличения контакта лекарственного средства с кишечной мембраной, а во-вторых, за счет усиления растворения лекарственного средства, особенно плохо растворимых лекарственных средств, за счет индуцированного перемешивания.
Замедленный кишечный транзит желателен для следующих препаратов.
1. Препараты, которые медленно растворяются или высвобождаются из своей лекарственной формы (препараты с замедленным высвобождением) или при высоком соотношении дозы и растворимости.
2. Препараты, которые растворяются только в кишечнике.
3. Препараты, которые всасываются в определенных отделах кишечника (некоторые витамины группы В, карбонат лития и т.д.).
4. Когда лекарственное средство проникает в слизистую оболочку кишечника очень медленно, например, ацикловир.
5. Когда всасывание лекарственного средства из толстой кишки минимально.
Однако по мере того, как содержимое продвигается по кишечнику в толстую кишку, его вязкость постепенно увеличивается из-за всасывания воды и электролитов, что ограничивает разработку препаратов замедленного действия с коротким биологическим периодом полураспада.
Как и на опорожнение желудка, на перистальтику кишечника влияют такие факторы, как пища, лекарства и заболевания. Прием пищи, снижение секреции пищеварительного тракта и беременность замедляют перистальтику кишечника, в то время как диарея способствует этому. Такие препараты, как метоклопрамид, которые способствуют опорожнению желудка и перистальтике кишечника, улучшают всасывание быстрорастворимых лекарств. Слабительные также ускоряют кишечный транзит. Такие препараты, как холинолитики, замедляющие желудочный и кишечный транзит, способствуют всасыванию плохо растворимых лекарственных средств – например, пропантелин повышает всасывание витамина В2, нитрофурантоина и гидрохлортиазида на 100%, 50% и 30% соответственно.
4. рН желудочно-кишечного тракта
Водородный показатель (pH лат. pondus Hydrogenii «вес водорода») – мера кислотности водных растворов. Является способом выражения активности катионов водорода в растворах.