Юрий Васильев – Лучевая диагностика. Магнитно-резонансная томография. Безопасность, контроль эксплуатации, артефакты от металлов. Учебное пособие (страница 5)
Следует помнить, что практически не подвержены воздействию поступательной силы в магнитном поле объекты из стекла, большинства пластиков и дерева (не содержащие каких-либо металлических частей в конструкции). Во всех остальных случаях для того, чтобы принять решение о безопасности проведения исследования, следует обратиться к документации на ИМИ и провести комплексный анализ рисков с учетом анатомической области, сроков установки (или травмы в случае инородных тел).
Неидентифицированные объекты требуют особого внимания вне зависимости от габаритов. В качестве примера можно привести значения для объектов сопоставимого размера: сила, действующая в МР-томографе на стент, может составлять порядка 0,2 мН (эквивалент весу ~20 г), а на пулю или дробь – порядка 4,4 Н (~440 г).
Нагрев. Неправильная укладка пациента и соединительных кабелей, датчиков и проводов нередко приводит к многочисленным ожогам. Электрические ожоги могут не вызывать боль немедленно, но и стать причиной повреждения тканей, особенно при температуре свыше 42 °С.
Для предотвращения ожогов, связанных с РЧ-нагревом, при укладке необходимо:
– обеспечивать отсутствие контактов «кожа-кожа», способных сформировать проводящий замкнутый контур через часть тела, например, «внутреннее бедро-бедро», «икра ноги-икра ноги», «рука-рука», «рука-тело», «лодыжка-лодыжка» (рисунок 2а);
– обеспечивать достаточную изоляцию между кабелем и пациентом, если избежать контакта нельзя. Все места возможных соприкосновений РЧ-катушек и тоннеля магнита с открытыми частями кожного покрова пациента должны быть заполнены ковриками из специального диэлектрического материала толщиной не менее 10 мм после сжатия (рисунок 2б);
– не допускать образования петель (перекручивания) соединительными кабелями РЧ-катушек, другого оборудования, размещаемого на пациенте;
– не располагать кабель диагонально через пациента;
– обеспечивать укладку кабеля параллельно главной оси МР-томографа и по возможности близко к изоцентру магнита так, чтобы не было соприкосновения с тоннелем магнита;
– размещать датчики системы мониторинга (электроды ЭКГ-синхронизации, пульсоксиметр) на максимально возможном расстоянии от РЧ-катушки;
– регулярно проверять все катушки, кабели и провода на наличие повреждений и не использовать их, если повреждения обнаружены;
– не допускать попадания влаги на провода, кабели и разъемы РЧ-катушки.
Риск нагрева возникает и в отношении инородных объектов в организме пациента. Если идет речь об имплантах, необходимо строго соблюдать ограничения производителя ИМИ на УКП, по возможности – минимизировать это значение. Важно помнить, что пациент может не почувствовать нагрев из-за снижения чувствительности при ряде заболеваний.
В случае, если нет необходимости сканирования в режиме контроля первого или второго уровня, значение УКП можно снизить настройкой параметров ИП. Наиболее доступные варианты снижения УКП представлены в таблице 1. Но следует учитывать, что это может привести и к снижению качества визуализации.
Ранее считалось, что причиной нагрева имплантов в МР-томографе становится поле B1 (так называемый РЧ-индуцированный нагрев). Однако переменные во времени и пространстве градиентные магнитные поля BG также могут оказывать значимое влияние на температуру металлических объектов. В таблице 2 представлено сравнение разных типов нагрева в зависимости от формы и размеров инородного тела и особо критичные факторы.
Следовательно, минимальный нагрев металлических объектов можно ожидать за пределами тоннеля МР-томографа или в изоцентре, а максимальный – у внутренней поверхности тоннеля.
1.3. Риск для персонала
Длительный негативный эффект магнитного поля на сотрудников кабинетов МРТ не зарегистрирован.
С точки зрения наличия на теле или внутри него различных металлоконструкций к группе потенциального риска (все внимание, как правило, сконцентрировано на пациентах) можно отнести сотрудников кабинета МРТ, других сотрудников МО и сопровождающих пациента, а также персонал сторонних обслуживающих организаций.
Факторы риска для персонала не отличаются от таковых для пациента, за исключением двух моментов:
– во-первых, сотрудники могут подвергаться длительному воздействию ЭМП и, хотя их негативное влияние не доказано, время этого воздействия, согласно СанПиН 1.2.3685, должно быть минимизировано;
– во-вторых, в отличие от пациентов, сотрудники и сопровождающие с большей вероятностью могут передвигаться по кабинету с высокой скоростью, попадая тем самым под действие быстро меняющегося магнитного поля. Рекомендации ICNIRP формализуют требования к скорости движения с учетом параметров поля, но, с практической точки зрения, под безопасной скоростью подразумевается значение порядка 0,25 м/с – медленный шаг.
Чтобы оценить воздействие постоянного и изменяющихся во времени (например, BG) магнитных полей, проводились экспериментальные и модельные исследования. Их результаты показали, что у медицинских работников действительно бывают жалобы на временное возникновение некоторых неприятных симптомов при нахождении в постоянном магнитном поле. В большинстве случаев отмечались головокружения и металлический привкус во рту, которые напрямую были связаны с величиной индукции магнитного поля.
В другом исследовании удалось обнаружить статистически значимую разницу между числом сообщений о головных болях у работников кабинета МРТ и контрольной группы. То же относится к проблемам со сном в этих группах: достоверно чаще они возникают у персонала кабинетов МРТ. Кроме того, значительно чаще у работающих с МРТ (по сравнению с контрольной группой) отмечались миалгии, тахикардия, чрезмерная усталость, проблемы с концентрацией внимания, нервозность и боли в спине.
Примерами косвенных инцидентов, связанных с персоналом, стали случаи в кабинете МРТ, внесенные в базу FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США). Так, в 2016 г. инженер обсуживающей организации получил тяжелое обморожение при заполнении системы гелием. Также описаны несколько случаев, связанных с ремонтными работами или монтажом оборудования, в результате которых инженеры получали средние и тяжелые повреждения из-за притягивания металлических деталей к магниту.
Заслуживает внимания и случай, произошедший в 2015 г. во время пожара в одном из медицинских центров США. Несмотря на многочисленные предупреждения, один из сотрудников, тушивших пожар и проверявших помещения, зашел в процедурную кабинета МРТ с огнетушителем и был травмирован из-за примагничивания оборудования. Все эти факты подтверждают необходимость ознакомления с правилами безопасности как непосредственно сотрудников кабинета МРТ, так и персонала других подразделений.
1.4. Обеспечение безопасности в кабинете магнитно-резонансной томографии
Кабинет МРТ должен соответствовать общим требованиям действующего законодательства и нормативной документации.
Так, контроль параметров электромагнитных полей и шумовых характеристик на рабочих местах проводится с целью обеспечения требуемых условий труда медицинского персонала и безопасности пациентов в соответствии требованиями санитарных норм и правил [5, 8, 9, 10].
В связи с этим при вводе МР-оборудования в эксплуатацию и в рамках технической паспортизации кабинетов МРТ проводится проверка наличия документации на кабинет МРТ, включая действующие протоколы испытаний параметров:
– акт ввода в эксплуатацию;
– технологический проект (ТП) кабинета МРТ;
– действующий договор на техническое обслуживание МР-оборудования;
– протокол проверки эффективности воздухообмена во всех помещениях кабинета МРТ;
– протокол проверки электробезопасности, состоящий из протокола проверки заземлителя, протокола проверки наличия цепей заземления и протокола проверки сопротивления изоляции проводов и кабелей;
– протокол проведения измерений уровней шума (измерения следует проводить во время МРТ-сканирования на рабочих местах персонала кабинета МРТ, во всех смежных помещениях);
– протокол исследований ЭМП во всех смежных помещениях и на рабочих местах персонала;
– протокол проверки (установления)
Протоколы испытаний на соответствие перечисленным требованиям должны быть подготовлены аккредитованной организацией.
1.4.1. Проектирование кабинета магнитно-резонансной томографии
Основу ТП составляет план производственных процессов – последовательность действии и операций, которые осуществляет персонал отделения лучевой диагностики (ОЛД) и через которые должен пройти пациент в процессе проведения МРТ-исследования.