Юрий Гагарин – Алкоголизм. 20 работающих методов бросить пить (и не сорваться) (страница 2)

Практические рекомендации для тех, кто решил попробовать налтрексон.

1. Найдите врача-нарколога или психиатра, который выпишет рецепт. Самолечение налтрексоном возможно, но нежелательно – нужен контроль печени и исключение опиоидной зависимости.

2. Начните с малого: 25 мг (половина таблетки) в первые 3-5 дней. Лучше принимать вечером, чтобы утренняя тошнота не мешала работать. Если тошнота сильная, добавьте приём пищи и, возможно, противорвотное (метоклопрамид – проконсультируйтесь с врачом).

3. Не пейте алкоголь в первые 2-3 дня начала терапии – дайте организму привыкнуть к препарату. Затем, если вы не в запое, можно пить, но вы увидите, что удовольствия нет. Многие пациенты после этого добровольно перестают пить.

4. Ведите дневник. Каждый день записывайте: по шкале от 0 до 10 – насколько сильно вам хочется выпить; выпили ли вы; если выпили – сколько; отметили ли снижение удовольствия. Через месяц покажите дневник врачу.

5. Не пытайтесь «пересилить» налтрексон, увеличивая дозу алкоголя. Это бесполезно и опасно для печени. Препарат блокирует рецепторы, и никакое количество этанола не прорвёт блокаду – вы просто напьётесь до токсического уровня без эйфории и заработаете отравление.

6. Планируйте принимать налтрексон не менее 3-6 месяцев. Краткосрочные курсы не дают стойкого эффекта – мозгу нужно время, чтобы перестроить систему вознаграждения. Через полгода можно попробовать снижать дозу или переходить на приём только в дни высокого риска (например, в пятницу), но лучше консультироваться с врачом.

7. Будьте готовы к тому, что в первые недели может усилиться тревога или снизиться настроение. Это не побочный эффект в чистом виде, а скорее результат того, что вы лишились привычного «костыля» – алкоголь больше не успокаивает. Используйте дыхательные упражнения, прогулки, или обсудите добавление антидепрессанта (например, сертралина) – иногда комбинация налтрексона и СИОЗС работает лучше, чем монотерапия.

Реальные истории из практики

Пациент А., 42 года, пил каждый день по 0,5-0,7 л водки на протяжении 10 лет. Трижды кодировался дисульфирамом, срывался после первых же трудностей. Начал принимать налтрексон 50 мг после 3 дней трезвости. Первую неделю жаловался на лёгкую тошноту и «странное чувство – алкоголь как вода». Через месяц он пил только по выходным, по 2-3 бокала пива, но без удовольствия. Ещё через два месяца полностью прекратил. Ремиссия длится уже 2 года.

Пациент Б., 35 лет, запойный тип пил запоями по 5-7 дней раз в 2-3 недели. Налтрексон не дал эффекта – он всё равно получал удовольствие от алкоголя. Перешли на акампросат, и результат появился. Это показывает важность индивидуального подбора.

Стоимость налтрексона в России. Таблетки 50 мг (упаковка 30 штук) стоят от 1500 до 2500 рублей в зависимости от производителя (отечественный «Налтрексон» дешевле, импортный «Ревиа» дороже). Вивитрол (инъекция) – около 20 000-25 000 рублей за укол. Импланты – 30 000-50 000 рублей. Налтрексон не входит в список жизненно необходимых лекарств для бесплатного отпуска по квоте при алкоголизме, но его могут выписать в частном порядке. В государственном наркодиспансере могут дать рецепт, но препарат придётся покупать самим.

Взаимодействие с другими методами. Налтрексон отлично сочетается с КПТ, мотивационным интервью, программой 12 шагов, йогой и цигун – любые немедикаментозные методы усиливают его эффект. Не сочетайте налтрексон с опиоидами (противопоказано) и с большими дозами алкоголя (опасно). С гомеопатией никаких взаимодействий нет, можно принимать одновременно. С дисульфирамом теоретически можно, но такой комбинации обычно избегают из-за повышенной нагрузки на печень.

Главный миф о налтрексоне: «он вызывает зависимость и ломку». Это неправда. Налтрексон не вызывает эйфории, не создаёт привыкания, и при его отмене не бывает синдрома отмены. Вы можете прекратить приём в любой момент без физического дискомфорта. Единственное, что может произойти – возврат старой тяги к алкоголю. Поэтому отменять налтрексон лучше под контролем врача, постепенно или с подстраховкой другими методами.

Резюме по главе. Налтрексон – это серьёзный и научно обоснованный метод, который помогает примерно двум третям пациентов с определённым типом зависимости. Он не является волшебной таблеткой, но в сочетании с психосоциальной поддержкой и изменением образа жизни может стать краеугольным камнем трезвости. Если вы решили попробовать – найдите врача, сдайте анализы, начните с четверти дозы, ведите дневник. И помните: налтрексон не мешает вам работать, водить машину или заниматься спортом. Он лишь отключает ложный сигнал удовольствия от алкоголя, оставляя вам самому выбирать: пить или не пить. А когда нет удовольствия – выбор становится очевидным.

Глава 2. Акампросат: восстановление баланса нейромедиаторов

Если налтрексон работает с опиоидной системой, то акампросат (торговые названия «Кампрал», «Акампросат-фармаплан») действует совершенно иначе. Его задача – не блокировать удовольствие от алкоголя, а восстанавливать нарушенное равновесие между двумя главными нейромедиаторными системами мозга: глутаматергической (возбуждающей) и ГАМК-ергической (тормозной). Длительное употребление алкоголя меняет баланс этих систем, и когда человек резко бросает пить, возникает состояние перевозбуждения – отсюда тревога, бессонница, раздражительность и, главное, мучительная тяга. Акампросат гасит это перевозбуждение, не вызывая седации или эйфории.

Чтобы понять механизм, надо немного углубиться в нейрофизиологию. Алкоголь усиливает действие ГАМК (главного тормозного медиатора) и подавляет действие глутамата (главного возбуждающего медиатора). В присутствии алкоголя нейроны работают в режиме пониженной активности. Мозг привыкает к этому искусственному торможению и компенсаторно увеличивает количество глутаматных рецепторов (особенно NMDA-типа). Когда алкоголь убирают, глутамат внезапно оказывается без противовеса – рецепторов много, торможения нет. Возникает глутаматная буря. Клинически это проявляется тревогой, бессонницей, потливостью, тремором, а в тяжёлых случаях – судорогами и делирием. Акампросат не является прямым антагонистом NMDA-рецепторов, он модулирует их активность, снижая гипервозбуждение. Также он влияет на ГАМК-рецепторы, усиливая торможение. В итоге баланс восстанавливается, и человек перестаёт мучительно хотеть алкоголь, чтобы снять тревогу.

Акампросат не даёт никакого опьянения, не вызывает эйфории, не лечит симптомы похмелья и не работает, если человек продолжает пить. Он предназначен исключительно для поддержания трезвости после того, как пациент уже прекратил употребление. Идеальный кандидат для акампросата – это человек, который прошёл детоксикацию, несколько дней или недель не пьёт, но страдает от остаточной тревоги, нарушенного сна и сильной психологической тяги. В отличие от налтрексона, который можно начинать и при продолжающемся употреблении алкоголя (хотя эффективность ниже), акампросат требует полного воздержания с первого дня приёма.

Как принимать акампросат? Стандартная дозировка для взрослых с массой тела более 60 кг: 666 мг три раза в день. Обычно это две таблетки по 333 мг утром, две днём и две вечером – всего 6 таблеток в день. Препарат принимают во время еды, запивая достаточным количеством воды. Курс лечения – не менее 6 месяцев, а лучше 12 месяцев. Раннее прекращение (через 1-3 месяца) значительно снижает шансы на длительную ремиссию. Акампросат не метаболизируется в печени, он выводится почками в неизменённом виде. Это огромное преимущество: его можно назначать пациентам с алкогольным поражением печени, циррозом, гепатитом – в отличие от дисульфирама и многих других препаратов.

Побочные эффекты. Самый частый (примерно у 10-16% пациентов) – диарея. Она может быть умеренной или выраженной, иногда приводит к обезвоживанию. Диарея обычно возникает в первые 1-2 недели приёма и постепенно проходит. Чтобы снизить риск, начинайте с меньшей дозы (например, 333 мг два раза в день в первую неделю) или принимайте препарат строго во время еды. Если диарея не проходит через месяц, нужно обсудить с врачом снижение дозы или отмену. Другие побочные эффекты: тошнота, метеоризм, головная боль, кожная сыпь – все они встречаются редко (менее 5%). Серьёзных побочных эффектов, таких как гепатотоксичность, кардиотоксичность или угнетение костного мозга, не зарегистрировано. Акампросат не вызывает физической зависимости, не усиливает действие алкоголя и не взаимодействует с большинством других лекарств (кроме потенциального влияния на всасывание некоторых антидепрессантов – но это редко).

Кому акампросат не подходит? Главное противопоказание – тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин). При умеренной почечной недостаточности (30-50 мл/мин) дозу снижают до 333 мг два раза в день. Также препарат не рекомендуется при гиперчувствительности, беременности и кормлении грудью (исследований безопасности недостаточно). Детям и подросткам до 18 лет акампросат не назначают из-за отсутствия данных.

Эффективность: научные данные. Множество двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показали, что акампросат увеличивает вероятность полного воздержания от алкоголя примерно на 10-15% по сравнению с плацебо. На первый взгляд, цифры скромные. Но важно понимать: речь идёт о пациентах с тяжёлой зависимостью, у которых без лечения ремиссия наступает лишь в 10-20% случаев. Акампросат повышает этот показатель до 20-35%. Более того, в реальной клинической практике, при хорошей приверженности и сочетании с психотерапией, эффективность может достигать 40-50%. В мета-анализе, опубликованном в Cochrane Library в 2010 году (обновлённом в 2015), акампросат был признан одним из двух (наряду с налтрексоном) наиболее эффективных препаратов для поддерживающей терапии алкоголизма.