Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 21)

К большому сожалению, положение о решающем значении психопатологического метода в изучении психических расстройств в отечественной психиатрии скорее декларируется, чем реализуется на практике. Достаточно сказать, что вопросам общей психопатологии в первом издании национального руководства посвящено только 24 из 1000 (2,4 %) страниц. Вызывает удивление тот факт, что в отечественных учебных пособиях и руководствах отсутствуют дефиниции понятий, используемых при описании клинической картины заболеваний. В частности, ни в одном из учебников и руководств нам не удалось найти определение понятия «благодушие», несмотря на то что данный термин используется авторами при описании клинических проявлений органических заболеваний головного мозга различной этиологии.

Затрудняет унифицированную оценку психического состояния имеющее место в современной литературе смешение понятийного аппарата психиатрии, медицинской психологии, социологии.

Омонимичность, омоним (греч. homos – одинаковый, onyma – имя) – одинаковые по звучанию и написанию слова, имеющие разное значение. В терминологии научных дисциплин, различающихся по целям, задачам и методам исследования, является препятствием для оценки диагностического и прогностического значения выявляемых отклонений и нарушений психической деятельности.

Клиническая диагностика требует четкого разграничения понятий, имеющих отношение к различным уровням организации психической деятельности. Недопустимым является смешение понятий, отражающих клинические проявления (то есть результат), и понятий, характеризующих механизм дезорганизации психической деятельности (лежащий в основе результата процесс). В МКБ-11 в качестве равнозначных признаков психических расстройств рассматриваются «синдромы, симптомы и просто поведенческие феномены, которые могут к медицине не иметь никакого отношения». К глубокому сожалению, подобные казусы встречаются и в работах ведущих отечественных психиатров. В частности, в ранг психопатологического синдрома (даже не симптома, а синдрома) возводятся такие понятия, как «синдром сниженной самооценки», «синдром увлеченности дефектом внешности» и даже «синдром денди». Совершенно очевидно, что авторы, используя калькированный перевод, смешивают психиатрические, психологические и социальные понятия, отклоняющееся, но не патологическое поведение с психопатологическими феноменами. Совершенно очевидно, что чрезмерное внимание к своему внешнему виду отнюдь не всегда является следствием психических нарушений. Подобный стереотип поведения («синдром денди») может наблюдаться у лиц без каких-либо психических нарушений.

Существующие терминологические словари русского языка не могут заменить собой справочные издания, посвященные профессиональной лексике клинической психиатрии. В качестве синонимичных понятий в общих терминологических словарях часто используются термины, имеющие различное клиническое значение.

Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о соотношении сущностных и облигатных признаков психопатологических феноменов и симптомов. Сущность – научная категория, фиксирующая устойчивые и определяющие характеристики объекта. Понятие «сущность» отражает наиболее важные и устойчивые черты, внутренние связи и отношения объекта. Облигатные (лат. obligatis – обязательный, непременный) признаки – присущие определенной группе объектов. Облигатные или обязательные черты и признаки характерны для различных психопатологических феноменов или симптомов. Таким образом, именно сущностные или дискриминирующие признаки позволяют отграничить, отличить один психопатологический симптом от схожего с ним другого симптома.

Рассмотрим соотношение сущностных дискриминирующих и облигатных признаков на примере навязчивых нарушений и психических автоматизмов. Общим облигатным признаком навязчивостей и психических автоматизмов является непроизвольность возникновения болезненных переживаний. Сущностный признак навязчивостей – наличие критического отношения к болезненным нарушениям, принадлежность переживаний «я» больного. Сущностный признак психических автоматизмов заключается в объяснении болезненных нарушений внешним влиянием, в переживании «сделанности», «наведенности» переживаний.

Общий признак психических автоматизмов и кататонической симптоматики – отчуждение психических процессов с утратой произвольного контроля над ними. Однако в случае психических автоматизмов отчуждение ощущений, эмоций, представлений, мыслей, движений связывается больным с внешним влиянием. Кататоническая симптоматика имеет болезненно немотивированный характер, не связана с патологией какого-либо психического процесса. Поэтому больные с кататонией по выходе из психотического состояния не могут объяснить мотивы своего поведения в период болезни.

В лингвистике иерархические отношения между различными понятиями, имеющими семантическое родство, обозначают терминами гиперноним и гипононим. Противопоставление гипернонимов и гипононимов отражает связь между научными категориями общего и частного, абстрактного и конкретного в семантике термина. При этом в качестве дискриминирующих критериев могут быть выбраны признаки, свойственные только определенным понятиям и отсутствующие в соподчиненных либо близких понятиях.

Гиперноним – понятие, характеризующее общую сущность нескольких (двух или более) понятий с близким семантическим значением. Гипононим – «частная характеристика элементов множества», характеризующаяся максимально возможной конкретностью. Обычно гипононимы используются для обозначения видовых характеристик объектов.

Термин «гипертимия» используется для обозначения сущностных характеристик нарушений эмоциональной сферы с болезненно приподнятым настроением. Термины «благодушие», «эйфория», «мория» могут быть отнесены к гипононимам, так как отражают частные, конкретные характеристики состояний с приподнятым настроением. Аналогичным образом термин «гипотимия» используется при квалификации состояний болезненно сниженного настроения, являясь гипернонимом. Частные особенности болезненно сниженного настроения отражают гипононимы – ангедония, дисфория, апатия.

Концепция расстройств сенсопатического ряда предполагает существование выраженных в различной степени качественных нарушений телесной перцепции. Гиперноним «сенсопатия» используется для обозначения общих свойств гетерономных нарушений ощущений. Частные варианты нарушений телесной перцепции (гипононимы) – сенстоалгии или элементарные сенестопатии, эссенциальные сенестопатии, сенестезии и коэнестопатии отражают частные особенности нарушений ощущений.

Два других понятия, используемых в лингвистике, холоним и мероним, отражают существующие отношения между объектом и его компонентами, категориями части и целого. Применительно к проблемам общей психопатологии данные понятия отражают взаимоотношения между понятиями «синдром» и «симптом».

Фиксационная амнезия (мероним) является облигатным компонентом амнестического синдрома или синдрома Корсакова. Количественные нарушения ощущений в виде их усиления или ослабления (гипопатии или гиперпатии – меронимы) могут являться составной частью астенического, депрессивного либо деперсонализационного синдромов (холонимов).

Меняющиеся в динамике болезни соотношения симптомов в структуре синдрома отражают диалектику константности и вариативности, философских категорий сущности и явления. Сущность составляет внутреннее содержание объекта, проявляющееся в единстве многообразия меняющихся форм проявления составных компонентов целого. Явление – та или иная форма внешнего выражения внутренней сущности.

Вариативность клинической картины болезни может реализоваться в количественных и качественных различиях, проявляться на симптоматическом и синдромальном уровне. Вариативность клинических проявлений болезни является, с одной стороны, проявлением степени генерализации болезненного процесса, с другой – отражает влияние множества экстраморбидных факторов.

Понятие симптоматической вариативности (лат. variation – изменение) клинических проявлений за счет факультативных и дополнительных симптомов при сохранении основных сущностных (облигатных) компонентов синдрома.

Клиническая вариативность на симптоматическом уровне реализуется в различной степени выраженности одного и того же признака или симптома болезни. Эмоциональная дефицитарность – понятие, используемое для обобщенной характеристики ущербности, недостаточности эмоционального реагирования при расстройствах шизофренического спектра. Для обозначения различной степени выраженности в литературе используются следующие термины – «снижение эмоционального резонанса», «эмоциональная нивелировка», «эмоциональное уплощение», «эмоциональное притупление», «эмоциональная тупость».

Проявлением качественной вариативности на симптоматическом уровне является отсутствие или видоизменение отдельных факультативных признаков симптома. Синдромальная и нозологическая принадлежность нарушений определяет качественное своеобразие симптоматики. Благодушие и эйфория наиболее часто являются компонентами психоорганического синдрома. При благодушии выраженный подъем настроения отсутствует, преобладает чувство довольства, удовлетворенности с оттенком беспечности. Обращает на себя внимание отсутствие отрицательных эмоциональных реакций на реальные жизненные неурядицы. При эйфории отмечается более отчетливый подъем настроения. Отсутствие ассоциированных проявлений в идеаторной и моторной сфере в виде ускорения темпа мышления и повышения двигательной активности – характерные признаки эйфории. При мории болезненно приподнятое настроение наблюдается на фоне выраженного интеллектуального снижения с грубыми личностными изменениями и полным отсутствием критики к своему состоянию.