Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 22)

Другим примером качественной вариативности на симптоматическом уровне является видоизменение характера переживания патологических телесных сенсаций (сенестопатий), связанных с рвотным поведением больных нервной анорексией и нервной булимией в рамках расстройств шизофренического спектра. Появление ощущения «пустоты», «вакуума» в желудке после провоцирования рвоты сопровождается не тягостным эмоциональным дискомфортом, а, напротив, положительно окрашенными эмоциями с переживанием «блаженства», «приятной истомы», «неги».

Еще одним примером количественной и качественной вариативности может служить изменение в ритуальном поведении больных с навязчивостями. Клиническая практика свидетельствует о том, что многие больные допускают различные отклонения от первоначального стереотипа защитных действий. Объем выполняемых действий может варьировать в достаточно широком диапазоне. Сокращение объема ритуальных действий достигается за счет частичного или полного отказа от исполнения защитных движений, сокращения числа произносимых звуков, слов, фраз (количественная вариативность). При утяжелении состояния больные, напротив, расширяют объем выполняемых действий, увеличивают количество произносимых слов и фраз. Проявлением ухудшения психического состояния является усложнение структуры ритуала либо формирование ритуалов второго и третьего порядка (качественная вариативность).

На синдромальном уровне проявлением количественной вариативности является редуцированность либо, напротив, акцентированность отдельных компонентов синдрома в случаях редуцированной либо дисгармоничной депрессии.

Проявлением качественной вариативности на синдромальном уровне является формирование особых вариантов психопатологических синдромов, при которых на первый план в клинической картине выходят дополнительные факультативные симптомы, маскирующие основные клинические проявления, – псевдодементная маска депрессии, делинквентная маска депрессии. С одной стороны, «динамичность изменений явления» (характера и выраженности тех или иных компонентов синдрома), с другой – «ограниченность и устойчивость внутреннего содержания сущности», так как изменение сущности означает трансформацию одного психопатологического синдрома в другой.

Устойчивые словосочетания. Словосочетание – соединение двух и более терминов, служащих для обозначения отдельных понятий. Отдельные компоненты словосочетания имеют самостоятельное смысловое значение. Формируются словосочетания на основе подчинительной связи между главным и зависимым компонентами словосочетания. Главным членом словосочетания всегда является имя существительное. Зависимый компонент словосочетания может быть выражен прилагательным, причастием, деепричастием.

Важно отметить, что изменение позиций главного и зависимого компонентов словосочетания меняют диагностическое значение понятия. Конфабуляторный бред и бредовые конфабуляции не являются синонимичными терминами, имеют разное диагностическое значение.

В практике врача-психиатра встречается несколько основных вариантов устойчивых словосочетаний.

Словосочетания, характеризующие разновидности нарушений одного психического процесса. Примером устойчивых словосочетаний данного типа является выделение обманов восприятия в зависимости от условий возникновения – рефлекторные галлюцинации, функциональные галлюцинации, гипногагические и гипнопомпические галлюцинации. Сюда же могут быть отнесены словосочетания, отражающие основной механизм бредообразования – чувственный бред, интерпретативный бред, образный бред.

Словосочетания, характеризующие психопатологические феномены, занимающие переходное промежуточное положение в семиотике психических расстройств. Целый ряд психических феноменов не удается соотнести с преимущественным нарушением той или иной функции. Многие симптомы могут рассматриваться в качестве следствия нарушения, по меньшей мере, двух, а то и большего числа психических функций.

Отдельные составляющие подобных словосочетаний обладают факультативными признаками нарушений различных психических процессов. Примером такого устойчивого словосочетания является понятие о навязчивых галлюцинациях. Общий признак навязчивых и галлюцинаторных нарушений – непроизвольность возникновения болезненных нарушений. При этом навязчивые галлюцинации, как и навязчивые страхи, обладают отчетливой кондициональностью, то есть возникают в строго определенных ситуациях, при определенных условиях. В большинстве случаев при навязчивых галлюцинациях, как и при других вариантах обсессивно-фобических нарушений, сохранено критическое отношение к болезненным нарушениям. В то же время сущностный признак навязчивых галлюцинаций есть «восприятие без предмета», «восприятие образа предмета или явления, реально не существующего в данное время, в данном месте».

Словосочетания, характеризующие поведение больных при наличии различных психопатологических феноменов. Примером подобных устойчивых словосочетаний являются понятия фобического и бредового избегания. В случае фобического избегания в основе его защитного поведения лежит нарушение невротического уровня (регистра) психической деятельности – навязчивые страхи либо навязчивые опасения. Характерной для больных с фобическим избеганием является направленность вектора болезненных переживаний в будущее. Защитное избегание определяется реальным либо предполагаемым столкновением с фобическим стимулом. Угроза, связанная с фобической ситуацией, представляется больному «потенциально возможной» и «высоко вероятной».

При бредовом избегании поведение больных определяется персекуторными идеями, отражающими психотический (галлюцинаторно-бредовой) регистр нарушений психической деятельности. Защитное поведение в этом случае определяется не предполагаемой, а уже реально существующей, по мнению больного, угрозой. В отличие от фобического избегания преимущественная направленность вектора болезненных переживаний – в настоящее. Возникающие у больных сомнения касаются не самого факта существования для них угрозы, а того, каким образом будет реализована существующая для них опасность.

Особое положение в рассматриваемой типологии занимают словосочетания, характеризующие стабильность, устойчивость психических нарушений к действию внешних факторов. Примером устойчивых словосочетаний данного типа являются понятия «резистентные депрессии», «инертные» психопатологические состояния.

Необходимо отметить важность создания терминологических словарей, построенных не по алфавитному, а по тематическому принципу. Настоятельной необходимостью является включение в словарь терминов общенаучного характера, используемых в психиатрии. Отдельный раздел справочного издания должен быть посвящен ключевым базисным понятиям, таким как генерализация, кристаллизация, систематизация, прогредиентность и регредиентность, характеризующим общие закономерности развития болезненного процесса.

Актуальной задачей общей психопатологии является унификация понятийного аппарата через конкретизацию значения терминов, использование раскрывающих определений с выделением дискриминирующих признаков. Изменение подходов и принципов диагностики требует внесения изменений и дополнений в разделы руководств и учебников, посвященных общей психопатологии. В уточнении нуждается оценка диагностического значения отдельных симптомов и синдромов, закономерностей их динамики в процессе болезни.

Проблема дефиниций основных психопатологических понятий – одна из наиболее актуальных и сложных проблем общей психопатологии. Один и тот же термин всегда должен обозначать одно и то же понятие. С одной стороны, в литературе имеет место дублирование психопатологических понятий под разными терминами. Примером такого дублирования является использование для обозначения депрессии с доминированием дисфорического аффекта терминов «брюзжащая», «ворчливая», «подозрительная», «недоверчивая» депрессия. Понятие «веселая мания» по своей сути является синонимом понятия «солнечная мания». Синонимичный ряд составляют понятия «тревога ожидания», «предвосхищающая тревога», «антиципационная тревога».

С другой стороны, нередко имеет место обозначение одним термином различных в клиническом отношении понятий. Термином «эхо симптом» обозначаются компоненты кататонического синдрома – повторение слов и действий окружающих. Этим же термином обозначается одно из проявлений идеаторного автоматизма в рамках синдрома психических автоматизмов.

Многие психиатрические термины полисемичны, то есть имеют одновременно несколько значений. Проявлением многозначности психиатрической терминологии является возможность различного толкования дискриминирующих признаков основных психопатологических понятий. Понятие иррациональности содержания болезненных переживаний используется в дефинициях бредовых и навязчивых идей. Использование данного термина в определении бредовых и навязчивых идей связано с тем, что в том и другом случае суждения и умозаключения больных не соответствуют реальной действительности. В то же время смысловое наполнение термина «иррациональная идея» при бреде и навязчивостях не совпадает. В случае бредовых идей речь идет в первую очередь о нарушении законов логического мышления, нарушении причинно-следственных отношений. При навязчивых идеях иррациональность подразумевает в первую очередь необоснованность, чрезмерность болезненных переживаний.