Владимир Крылов – Руководство по клинической психопатологии (страница 20)
Определенное сходство с антонимами имеют психопатологические полярные симптомы, обладающие антагонистическим, не совместимым характером в структуре синдрома. В частности, при доминировании апатического аффекта практически исключается возможность ипохондрических нарушений в виде тревожных опасений, сверхценных и бредовых идей. Состояние оглушения исключает наличие у больного галлюцинаторных и бредовых нарушений, аффекта растерянности.
Полисемия психиатрической терминологии. Полисемия – наличие у одного термина нескольких устойчивых значений, не связанных между собой по смыслу. Явления полисемии могут быть серьезным препятствием при профессиональной коммуникации, как при проведении научных исследований, так и при обеспечении преемственности лечебных и реабилитационных мероприятий.
Противоположное, полярное клиническое значение могут иметь нарушения темпа ассоциативных процессов, обозначаемые термином телеграфный стиль речи. Диагностическое значение понятия «телеграфный стиль речи» зависит от контекста использования данного понятия. При депрессивных состояниях понятие «телеграфный стиль речи» используется для характеристики болезненно замедленного темпа мышления, проявляющегося односложными, лаконичными ответами. При маниакальных состояниях телеграфный стиль речи, напротив, является следствием болезненного ускоренного мышления. В этом случае обеднение речевой продукции – следствие ускорения течения ассоциаций с образованием ассоциативных связей по сходству и смежности. Описание других характеристик речевой продукции больного (наличие или отсутствие спонтанной речи, громкость, интонации голоса) снимает диагностические сомнения.
Анализ отечественной литературы по общей психопатологии показал, что понятие симптом зеркала используется авторами в четырех основных значениях. При дисморфомании (дисморфии в терминологии МКБ-11), нервной анорексии и нервной булимии данный поведенческий признак отражает сверхценную либо бредовую убежденность в наличии дефекта внешности, физического уродства. В случае навязчивого страха сумасшествия (лиссофобия) больные избегают зеркал, так как, по их мнению, особенности выражения лица, особенности взгляда – это один из основных признаков психического заболевания. Больные с соматопсихической деперсонализацией, напротив, постоянно рассматривают свое отражение в зеркале, пытаясь найти и понять, на чем основывается субъективное чувство измененности внешности. Наконец, симптом зеркала у больных с деменцией является следствием неузнавания собственного отражения в зеркале вследствие нарушения аутопсихической ориентировки.
Проблема интерпретации профессиональной терминологии. Нарушения мышления. Наибольшие разногласия вызывает интерпретация термина «тангенциальное мышление», в дословном переводе означающего «мышление по касательной» и заимствованного из англоязычной литературы.
В одних изданиях термины «тангенциальное мышление» и «резонерское мышление» рассматриваются в качестве синонимичных на основании склонности больных к теоретизированию, рассуждательству. В. А. Жмуров (2012) считает синонимами тангенциальное и аморфное мышление.
В других работах понятие «тангенциальное мышление» отождествляется с феноменом мимо говорения и мимо речи, на том основании, что больные не дают ответов на вопросы, не имеющие прямого отношения к задаваемому вопросу (Овсянников С. А. 2000). В контексте обсуждаемого вопроса необходимо отметить, что при тангенциальном мышлении в отличие от мимо говорения и мимо речи больные не дают явно нелепых ответов на задаваемые вопросы. Феномены мимо ответов и мимо действий в структуре кататонического синдрома могут рассматриваться в качестве проявлений активного негативизма (Осипов В. П. 1923). Кроме того, симптомы мимо действий и мимо ответов могут представлять собой проявления синдрома псевдодеменции, возникающей на фоне суженного сознания. Мимо ответы в этом случае являются клиническим выражением механизма условной выгодности, желательности болезни.
В учебном пособии по общей психопатологии В. М. Лыткина и В. В. Нечипоренко (2014) термины «витиеватое» и «вычурное мышление», заимствованные из бытовой лексики, рассматриваются как различные варианты формальных нарушений мышления. Особенностью речевой продукции больных с манерным мышлением являются длинные «с большим количеством причастных и деепричастных оборотов фразы» с использованием редко употребляемых терминов и неологизмов. «Нарочитая глубокомысленность и карикатурный пафос – характерная особенность высказываний больных. По мнению авторов, манерное мышление наиболее характерно для синдрома метафизической интоксикации при расстройствах шизофренического спектра.
В толковом словаре синонимов и антонимов русского языка в качестве синонимов рассматриваются следующие слова, характеризующие мышление и речь человека, – «витиеватость», «мудреность», «замысловатость», «причудливость». В качестве синонимов к слову «манерность» предлагаются термины «гротескность», «карикатурность», «шаржированность», «утрированность», «неестественность», «нелепость», «искусственность», «жеманство» и даже «вычурность».
Отдельного анализа заслуживает вопрос о правомерности выделения, психопатологической сущности и диагностическом значении феноменов, имеющих двухкомпонентную структуру. В этом случае достаточно часто имеет место объединение в одном понятии феноменов, являющихся следствием нарушения различных психических процессов и даже уровней (регистров) психической деятельности. На симптоматическом уровне выделяются галлюцинаторные и бредовые сенестопатии, галлюцинаторные, бредовые и онирические конфабуляции. В результате использования подобной терминологии становится непонятным, о каком нарушении идет речь – о сенестопатиях или висцеральных галлюцинациях, конфабуляциях или бредовых идеях. Следствием этого являются затруднения при общей оценке тяжести состояния, нозологической принадлежности нарушений психики.
Спорным, на наш взгляд, является широкое использование таких понятий, как «астенический» и «ипохондрический аутизм», «ипохондрическая обстоятельность мышления». В приведенных примерах введение дополнительного термина в словосочетание изменяет смысловое значение основного понятия. Использование уточняющего определения приводит к тому, что утрачивается основной смысл данного понятия. На первый план выступает дополнительная, менее значимая характеристика понятия. Истинный аутизм представляет собой первичную отрешенность от окружающего мира, не связанную с какими-либо причинами, погружение в мир грез и фантазий. При так называемом астеническом аутизме ограничение контактов с окружающими определяется в первую очередь выраженностью астенической симптоматики – истощаемостью психической деятельности, когда даже обычная беседа, разговор становится тяжелой, непомерной нагрузкой. В случаях так называемого ипохондрического аутизма ограничение контактов с окружающими определяется фиксированностью на проявлениях соматического недомогания, переоценкой тяжести реальной (при навязчивой и сверхценной ипохондрии) или мнимой (при бредовой ипохондрии) соматической патологии.
Аналогичным образом «ипохондрическая обстоятельность мышления» связана со стремлением больного как можно подробнее описать тягостные болезненные переживания – патологические ощущения, тревожные, навязчивые, сверхценные опасения или сомнения. В отличие от истинной обстоятельности мышления чрезмерная детализация, неспособность отличить главное от второстепенного выявляется только при разговоре на определенную тему – о состоянии здоровья пациента.
В то же самое время использование терминов, имеющих двухкомпонентную структуру на уровне синдрома, вряд ли может вызвать возражения. Выделение анестетической, дисфорической, ипохондрической депрессии является обоснованным и оправданным и с позиций теории, и в связи с задачами практической деятельности. Точно так же разделение ступорозных состояний на кататонический, галлюцинаторный, депрессивный и другие варианты оправданно и соответствует клинической реальности.
Преимущественная или односторонняя ориентация диагностики, заложенная в диагностических указаниях к МКБ-10 и МКБ-11, а также ДСМ-5, теоретически и практически явно мало обоснованна. Совершенно очевидно, что идентичные или внешне сходные поведенческие проявления могут иметь в своей основе различные субъективные внутренние переживания. Не вызывает сомнений необходимость дифференциации различных видов ступора. В этих случаях использование дополнительного второго термина, определяющего психопатологическую сущность внешних поведенческих проявлений расстройства психики (кататонический, галлюцинаторный, параноидный, меланхолический, апатический ступор), является необходимым и оправданным.
Сохранение традиций отечественной клинической психиатрии необходимо не только для обеспечения преемственности в деятельности представителей различных школ и направлений, но и для дальнейшего прогресса в области не только клинической, но и биологической и социальной психиатрии. Попытки унификации понятийного аппарата при создании новых международных классификаций психических и поведенческих расстройств привели к диаметрально противоположному результату – нарастанию терминологического хаоса, «путанице и разночтениям».