Виктор Франкл – Неврозы. Теория и терапия (страница 27)
Однако с точки зрения профилактики сексуальных неврозов максимальная персонализация сексуальности желательна не только в отношении личности партнера, но и в отношении собственной личности. Нормальное сексуальное развитие и зрелость человека связаны с
Ятрогенные неврозы образуют своего рода подгруппу реактивных неврозов. Ятрогенными неврозами мы называем те (преимущественно невротические) болезненные состояния, при которых, как впоследствии выясняется, к патогенному моменту привел врач (γιατρός). Этот исходящий от врача патогенез основывается, в сущности, на страхе ожидания; по крайней мере, это является таковым в той мере, в которой именно страх ожидания фиксирует соответствующий симптом. Выше, хоть и в другой связи, мы приводили высказывание Франклина Рузвельта, и здесь оно нам тоже подходит: «Единственная вещь, которой мы должны страшиться, – это сам страх». Более того, нам ничего не надо страшиться так, как врачей, которые достигли такого мастерства в распространении ятрогенных неврозов из-за небрежных и необдуманных высказываний в адрес своих пациентов, что стало возможно говорить о них как о
Обратимся теперь к вопросу возможной профилактики ятрогенных неврозов. Можно сказать, что она должна начинаться еще с анамнеза. Здесь прежде всего нужно дать пациенту высказаться и таким образом приобщить его к благотворному эффекту, который имеет сама эта возможность: она позволяет пациенту объективировать свой симптом и одновременно от него дистанцироваться.
Таким же основательным, как подход к анамнезу или высказыванию пациента, должно быть и определение состояния пациента. Обследование должно быть демонстративно обстоятельным, то есть его точность необходимо пациенту показать. Ни в коем случае нельзя недооценивать его жалобы или выставлять их всего лишь нервическими или даже надуманными, воображаемыми. Нельзя не подумать, что неободряющие высказывания возникают вследствие злости по поводу утомительного обследования, которое закончилось неудовлетворительно. Эту злость врач выплескивает на пациента в тех случаях, когда с ним уже «все ясно» и его уже клеймили как истерика. Истерия же идентифицируется у пациента с симуляцией и воспринимается очень оскорбительно. При жалобах, в основании которых нет доказанных органических причин, мы должны постараться объяснить пациенту следующее: «Вы ничего не выдумываете; то, что вы ощущаете, вы ощущаете на самом деле. Я не хочу вас убеждать в обратном; все же, к счастью, органического заболевания нет, так что состояние хоть и неприятное, но неопасное, и это лучше, чем если бы было наоборот». В то время как своим преуменьшением мы вызвали бы лишь протест пациента, наш способ помогает отвлечь его внимание с субъективного симптома. Как часто возможное исцеление заключается не столько в снятии симптома, сколько в отвлечении внимания, (ятрогенная) направленность которого и стала патогенным фактором.
Однако необходимо не просто дать пациенту выговориться. Нужно говорить самому и давать говорить ему. И важно опять же говорить на понятном языке и переводить иностранные выражения.
Мне знаком случай одной пациентки, которая утверждала, что знает совершенно точно, чем больна. Она якобы страдала compulmo[172], о чем прочитала в заключении, не заметив пометки «o. b.»[173].
В конечном счете важно не только говорить, но и при необходимости молчать. Хоть инструментом профессиональной психотерапии однажды в шутку назвали рот, но психотерапевт, как и врач общей практики, должен уметь держать его закрытым. Ни в коем случае не оправдано следующее: «То, что нельзя диагностировать, нужно оценивать как невроз». Наряду с заветом «ни один диагноз не может звучать как “невроз” per exclusionem»[174] есть и другой завет – «ни один диагноз не ставят ex juvantibus»[175].
Среди прочих случаев мне вспоминается пациентка, которая жаловалась на боли, причем ее жалобы свидетельствовали о выраженной истерической природе; инъекция физраствора (в данном случае я хотел бы назвать это психологическим раствором) имела незамедлительный успех. Несмотря на это, пациентке сделали рентген, который выявил раковые метастазы.
Никогда нельзя ставить диагноз любой ценой, потому что именно такие вынужденные диагнозы часто имеют невротизирующий эффект. Не следует забывать о метком комментарии Карла Крауса: «Одно из самых распространенных заболеваний – это диагноз».
Так же как болтливость, при определенных обстоятельствах может оказаться вредным и молчание, если врач слишком скрытно себя ведет, пусть и в благих намерениях, обходит стороной негативное заключение, умалчивает о нем. Больной тогда не понимает, в чем дело, и может быть склонен к тому, чтобы предположить плохое. Рекомендуется открыто сообщать пациенту также и негативные результаты исследований.
Психиатра это не просто касается, для него это важно в первую очередь, ведь среди ятрогенных фобий есть и психотофобии, и они распространены шире, чем некоторые готовы признать. При всем этом именно тип характера, склонный к неврозам навязчивости, реагирует на болезненные переживания психотофобией. Лечащий врач не должен подкармливать их; напротив, ему стоит подходить к ним с соответствующими мерами, заранее уверяя пациента в том, что именно невроз навязчивости дает определенный иммунитет против психотических заболеваний.
Гертруда Х. (Неврологическая поликлиника; амб. № 694 1951 г.), 25 лет, студентка-медик, замужем за врачом. Сопутствующий ятрогенный псевдоневроз с признаками агорафобии, позднее – психотофобии и криминофобии. Сильнейший страх открытого пространства и тремор. Потеря веса – 15 кг за последние полгода. Основной обмен веществ +31 %. Рассказывает, что после того, как она посетила психиатра, у нее начались и другие фобии: «Дамоклов меч начинающегося сумасшествия навис над моей жизнью. Я старалась смириться с ней, то есть с шизофренией. Я невзначай спросила мужа: “Что происходит с шизофрениками? Их надолго запирают в психбольницах?” “Только если они опасны для других”, – так он ответил. Внутри меня поселился ужасный страх перед самой собой, страх, что я могу стать опасной для других. Я боялась смотреть на ножи и молотки дома, боялась, что я вдруг могу превратиться в убийцу в приступе безумия. Я уже видела, как всю оставшуюся жизнь сижу в камере, разлученная с обоими своими малышами, которым, возможно, был уже предначертан этот ужасный конец».
Со времен Хауга нам известно, что форсированное самонаблюдение само по себе является благодатной почвой для таких нездоровых явлений, как деперсонализация, которой потом овладевает психотофобия. Склонность к чрезмерному самонаблюдению не обязательно должна быть патологической сама по себе; она, например, объясняется физиологией при пубертате, но она бывает и своего рода профессиональной (например, в случае студентов, изучающих психологию и психиатрию): сбивающие с толку разговоры о расщеплении сознания, «помешательстве с расщеплением»[176], расщеплении личности и прочем приводят к тому, что на них смотрят как на привидения (в смысле одноименной пьесы Ибсена).
Так, одна студентка, изучающая психологию, спросила меня однажды, возможно ли, что в случае ее брата, который действительно болел шизофренией, причина болезни была в травме черепа, поскольку в детстве его товарищ по учебе ударил его по голове чертежной доской и, возможно, при этом расщепил его личность.
К терапии применимы те же принципы. Никакой терапии любой ценой. Никакой терапии ut aliquid fieri videatur[177]. В этом смысле ненужная физио- или локальная терапия только способствует фиксации уже существующих невротических симптомов.
Мне известен случай одной швейцарской пациентки, которая была совершенно в норме психически, однако несколько лет подряд ходила на психоанализ, потому что психоаналитик пригрозила ей, что «оно», бессознательное, однажды станет ей мстить, нападет на нее, внезапно атакует и поработит. Зачем она вообще подвергла себя психоанализу? Просто потому, что ее (очень богатая) подруга однажды ей сказала, что она посещает анализ, ей от этого хорошо и той тоже обязательно стоит попробовать.
Ганс Х., 35 лет. Два года назад сразу после заболевания, сопровождающегося жаром, впервые испытал проблемы с ходьбой. Два раза лежал в неврологической клинике, первый раз было высказано подозрение на рассеянный склероз, а второй раз – на фоне благоприятного терапевтического эффекта высокочастотного облучения – предположили функциональное расстройство. Специалист-невролог, у которого пациент лечился, прописал ему гормональные инъекции. Все без результата. Тогда же пациент стал лечиться у какого-то знахаря. У пациента затруднения при ходьбе, напоминающие тяжелый случай мышечной дистрофии. Может передвигаться только с помощью костылей. При этом объективно неврологических нарушений не обнаружено.