Валерий Бакуткин – Интравитреальная терапия (Руководство для врачей) (страница 3)
Большие перспективы имеет появление препаратов для генетической терапии, направленных на устойчивую экспрессию антиангиогенных факторов (например, рЕГФ-ингибиторов), при использовании которых может быть достаточно однократного введения препарата в витреальную полость.
Активно развиваются персонализированные схемы лечения с использованием цифрового мониторинга, OКT-контроля и алгоритмов на основе искусственного интеллекта, которые позволяют оптимизировать частоту и дозировку инъекций.
На уровне организации здравоохранения, наблюдается все более широкое распространение кабинетов, оснащённых по типу миниоперационных, в которых возможно проведение ИВИ. Также важным этапом является развитие телемедицинского сопровождения и автоматизированных регистров учета пациентов при интравитреальной терапии. Учитывая нарастающую потребность в проведении интравитреальных инъекций, возникает проблема подготовки медицинского персонала, создание новой структуры обучения с использованием симуляционных хирургических методов. Учитывая вышесказанное можно заметить, что интравитреальная терапия все больше превращается в самостоятельное, перспективное, комплексное научно-клиническое направление.
Анатомо-физиологические основы интравитреального введения лекарственных препаратов
Метод интравитреального введения лекарственных препаратов основан на целенаправленной доставке фармакологически-активных веществ в витреальную полость в обход гематоофтальмического барьера.
Далее представлены данные о строении стекловидного тела, которые непосредственно имеют отношение к интравитреальной терапии.
Стекловидное тело, заполняющее витреальную полость, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей, составляет до 80 % от объёма глазного яблока и имеет сложную анатомо-физиологическую структуру. В соответствии с концепцией J.Worst (“cisternal anatomy”), СТ представляет собой специфическую систему цистерн и каналов, обеспечивающую направленное движение жидкости внутри витреальной полости от цилиарного тела в сторону заднего сегмента глаза.
Благодаря высокой осмотической активности гиалуроновая кислота, составляющая около 1 % от массы стекловидного тела удерживает весь на себе остальной объем стекловидного тела, состоящий из воды.
СТ окружено гиалоидной мембраной, которая спереди контактирует с задней капсулой хрусталика, а во всех других отделах – с внутренней пограничной мембраной сетчатки.
С возрастом, а также в результате различных заболеваний в СТ происходят изменения, которые проявляются разжижением в одних участках стекловидного тела (витреосинхизис), с одновременными процессами его уплотнения (витреосинерезис) в других. Клинически, это проявляется формированием задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Достаточно часто формирование ЗОСТ происходит спонтанно. В возрасте старше 70 лет ЗОСТ наблюдается в подавляющем числе случаев.
При выборе траектории введения иглы внутрь витреальной полости в процессе ИВИ принципиальное значение для обеспечения безопасности процедуры имеет правильный выбор анатомических ориентиров. Сращение передних периферических отделов СТ с плоской частью цилиарного тела очень плотное и их отслоение друг от друга в этой зоне может происходить только в результате травмы или хирургического вмешательства. Эта зона называется "базисом стекловидного тела». Кровоснабжение цилиарного тела в зоне базиса СТ весьма незначительное, что связано с необходимостью уменьшения риска разрывов сосудов при контракционных нагрузках которые постоянно имеются в зоне фиксации СТ при движении глаз. Поэтому вероятность кровотечений в этой зоне незначительная. Для интравитреальных инъекций это имеет большое практическое значение.
Таким образом, оптимальным местом для инструментального вхождения в витреальную полость является область плоской части цилиарного тела в зоне, расположенной на расстоянии 3,5–4 мм от лимба.
Для технического выполнения ИВИ также важно учитывать особенность локального распределения в цилиарном теле болевых рецепторов – от очень большого их количества в зоне короны цилиарного тела, до почти полного отсутствия в периферических отделах плоской части цилиарного тела. Это позволяет хирургическим инструментам и иглам проходить через плоскую часть цилиарного тела практически безболезненно, в то время как травмирование короны цилиарного тела может вызывать сильную боль. Более детально эти аспекты будут рассмотрены в разделе, посвященном анестезии при ИВИ.
Одним из ключевых физиологических факторов для обоснованности интравитреальной терапии является наличие гематоофтальмического барьера, который ограничивает проникновение некоторых химических веществ из кровеносного русла внутрь глазного яблока. Процесс распределения лекарственного вещества внутри витреальной полости после ИВИ зависит от физико-химических свойств препарата, степени его ионизаци, липофильности, взаимодействия с внеклеточным матриксом и от исходного состояния стекловидного тела.
После проведения витрэктомии процесс распределения лекарственного препарата внутри глаза изменяется. Схожая картина наблюдается в глазах с высокой миопией, при которой имеется увеличенный объем витреальной полости и в облигатном порядке присутствует ЗОСТ. Для внесения корректировки в лечение таких глаз, целесообразно использовать персонифицированный подход, разговор об этом пойдет дальше.
Знание анатомо-физиологических основ интравитреального введения лекарственных препаратов является необходимым условием для их обоснованного и безопасного клинического применения, для разработки новых терапевтических схем при использовании ИВИ и для оценки рисков, связанных с фармакологическим воздействием препаратов на структуры заднего сегмента глаза.
Основные показания к интравитреальной терапии
В настоящее время сформирован перечень клинических показаний к применению интравитреальных инъекций (ИВИ), основанный на результатах многоцентровых рандомизированных исследований, клинических рекомендациях и на имеющемся клиническом опыте.
Влажная (неоваскулярная) форма возрастной макулярной дегенерации,
Наиболее частым показанием к назначению интравитреальной терапии является влажная (неоваскулярная) форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД), характеризующаяся патологическим неоангиогенезом в области макулы. Ключевым звеном патогенеза ВМД является нарушение целостности мембраны Бруха и прорастание новообразованных сосудов из хориокапилляров через ее дефекты в субретинальное или интраретинальное пространство. Этот процесс связан с гиперэкспрессией фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), и современные методы лечения направлены на его подавление.
Влажная форма ВМД характеризуется формированием хориоидальных неоваскулярных мембран (НВМ) которые имеют несколько вариантов:
1. Скрытые НВМ, при которых неоваскуляризация локализуется под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), характеризуются медленным прогрессированием и фиброваскулярной пролиферацией.
2. Классические НВМ, при которых мембрана прорастает через РПЭ в субретинальное пространство, отличается более агрессивным течением и выраженной экссудацией.
3. Ретинальная ангиоматозная пролиферация (интраретинальная неоваскуляризация с формированием артериовенозных анастомозов).
4. Смешанные формы НВМ.
Появление субретинальной экссудации с формированием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки сопровождается интра- и субретинальными геморрагиями. Наибольшее клиническое значение имеют геморрагии и эксудаты, которые локализуются в макулярной зоне. Для пациентов развитие макулярных процессов сопровождается прогрессирующим снижением центрального зрения, появлением метаморфопсий и центральных скотом.
Показания к проведению интравитральной терапии при неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации (нВМД) определяются на основе комплексной оценки структурных и функциональных изменений макулярной области и при выявлении активной неоваскуляризации. Офтальмоскопические критерии включают наличие твердых и мягких друз, очаговых нарушений в пигментном эпителии сетчатки, а также характерных признаков активности в виде субретинальной неоваскулярной мембраны, кровоизлияний, твердых экссудатов и серозной отслойки пигментного эпителия.
Наиболее информативным диагностическим методом является флюоресцентная ангиография (ФАГ), которая детализирует пораженные участки, зоны гиперфлюоресценции, проникновения красителя в слои сетчатки. Данные ФАГ выявляют классические признаки ВМД: раннюю гиперфлюоресценцию в хориоидальной фазе с последующим увеличением интенсивности и размера в поздних фазах, "рассечение" жидкости, наличие неоваскулярного комплекса.
Критериями по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) являются: деформация нормальной архитектоники сетчатки, наличие интраретинальной и/или субретинальной жидкости, дефекты пигментного эпителия, утолщение сетчатки в макулярной области более 300 мкм, наличие гиперрефлективных фокусов в наружных слоях сетчатки, изменения структуры и толщины хориокапилляров.
Признаки по ОКТ-ангиографии включают визуализацию собственно хориоидальной неоваскулярной мембраны с определением ее размера, типа и активности. Использование анти-VEGF препаратов позволяет эффективно подавлять неоваскуляризацию, препятствовать развитию экссудативных процессов и стабилизировать остроту зрения. В большинстве стран сегодня анти-VEGF терапия признана стандартом первой линии при ВМД, а интравитреальные инъекции этих препаратов стали обязательным элементом базисного лечения.