Валерий Бакуткин – Интравитреальная терапия (Руководство для врачей) (страница 4)

Диабетический макулярный отек.

Диабетический макулярный отек (ДМО) представляет собой накопление жидкости и сывороточных белков в макулярной области сетчатки вследствие повреждения гемато-ретинального барьера на фоне диабетической ретинопатии (ДР). Являясь ведущей причиной необратимой потери центрального зрения у пациентов трудоспособного возраста с сахарным диабетом, ДМО требует применения высокоэффективных методов лечения, направленных на патогенетические механизмы его развития. Интравитреальная терапия, заключающаяся в доставке лекарственных препаратов непосредственно в витреальную полость, в настоящее время признана «золотым стандартом» в лечении ДМО, позволяя достичь максимальной концентрации действующего вещества в зоне патологического процесса.

Основным патогенетическим звеном в развитии ДМО является повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), индуцируемая состоянием хронической гипергликемии и тканевой гипоксии. VEGF-A увеличивает проницаемость ретинальных сосудов приводя к выходу жидкости во внеклеточное пространство сетчатки и к формированию отека. Дополнительную роль играют воспалительные цитокины, что обосновывает применение кортикостероидов обладающих мощным противовоспалительным и антиангиогенным действием. Системное введение препаратов не позволяет достичь терапевтической концентрации в сетчатке без развития значительных побочных эффектов, в связи с чем интравитреальный путь введения является оптимальным.

Показания к началу интравитреальной терапии основываются на комплексной оценке структурных (по данным визуализирующих методов) и функциональных изменений.

ОКТ является ключевым методом верификации и количественной оценки ДМО. Показанием к лечению служит наличие центр-вовлекающего (central-involved) ДМО, при котором утолщение сетчатки и/или скопление жидкости (интраретинальные кисты, субретинальная жидкость) распространяются на фовеолярную зону.

Количественным критерием считается увеличение центральной толщины сетчатки (ЦТС), превышающее референсные значения для используемого томографического оборудования. Как правило, терапия инициируется при ЦТС > 300-320 мкм, однако решение может быть принято и при меньших значениях, если отек затрагивает фовеа и сопровождается снижением зрительных функций.

ФАГ может позволить выявить наличие диффузной гиперфлюоресценции в макулярной области обусловленной пропотеванием красителя из поврежденных капилляров, а также ишемию макулы. Хотя ФАГ не является обязательной для постановки диагноза ДМО, она предоставляет дополнительную информацию о характере сосудистой патологии.

Интравитреальное лечение показано при документированном снижении максимально корригированной остроты зрения, обусловленном развитием ДМО. Терапия может быть начата уже при верифицированном умеренном снижении зрения (например, ниже 0.8 по десятичной шкале), поскольку ее целью является не только улучшение, но и предотвращение дальнейшей необратимой потери зрительных функций.

Современная классификация, определяющая показания к лечению, основывается на вовлечении центра макулы. Это центр-вовлекающий ДМО (CI-DMO), когда отек затрагивает фовеолярную зону, что является абсолютным показанием к проведению интравитреальной терапии, а также не центр-вовлекающий ДМО (NCI-DMO), когда отек сетчатки локализуется в парафовеолярной зоне без распространения на центр макулы. При данной форме можно ограничиться динамическим мониторингом или провести периферическую лазеркоагуляцию.

Клинические сценарии, требующие интравитреальной терапии, это:

– Впервые выявленный центр-вовлекающий ДМО.

– Рефрактерный или хронический ДМО с отсутствием достаточного ответа (уменьшение отека < 30% от исходного уровня или отсутствие улучшения зрения) после проведенного курса лазерной коагуляции.

– Рецидивирующий ДМО, при котором наблюдается возврат макулярного отека после первоначально успешной терапии.

– ДМО в сочетании с тракционной витреомакулярной патологией.

– В качестве адъювантного метода на этапе предоперационной подготовки к витрэктомии.

– При наличии противопоказаний к лазерному лечению (например, значительные помутнения оптических сред, невозможность обеспечения стабильной фиксации).

Показанием для выбора анти-VEGF терапии является необходимость быстрого регресса отека при минимальном риске развития катаракты и стероид-индуцированной глаукомы. Для большинства пациентов с центр-вовлекающим ДМО с исходно низкой остротой зрения ( ≤ 0.2) и выраженным утолщением сетчатки (ЦТС > 400 мкм) ингибиторы VEGF (анти-VEGF препараты), такие как Ранибизумаб, Афлиберцепт, Бролуцизумаб рассматриваются как препараты первой линии.

Кортикостероиды: имплантат с дексаметазоном (Озурдекс), Флуоцинолона ацетонид (Илувиен), для своего применения имеют следующие дополнительные показания:

– Псевдофакичные или афакичные глаза (в которых риск развития катаракты отсутствует) с хроническим или рецидивирующим ДМО, недостаточно отвечающим на терапию анти-VEGF.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.