Уильям Миллер – Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику (страница 2)

Из наших данных я четко понял: очень важно, как вы консультируете. Клиент-центрированный подход Карла Роджерса лег в основу метода мотивационного интервьюирования, впервые описанный мной в 1983 году в ходе обсуждений и практических занятий с группой норвежских психологов. С тех пор постоянно его совершенствую. В течение трех десятилетий в первом семестре преддокторской клинической подготовки[1] я читал курс, посвященный тому, как разговаривать с клиентами. Сначала уделяя основное внимание навыкам консультирования, ориентированного на личность, по методу Роджерса, а затем более широко – мотивационному интервьюированию.

Пропустим несколько лет: на пенсии я решил вернуться к классическому труду, написанному двумя учениками Роджерса (Truax & Carkhuff, 1967)[2]. В их работе практически не упоминалась объяснительная теория[3] Роджерса. Они были заинтересованы не в создании новой школы терапии, скорее они ратовали за подготовку лучших терапевтов, исследуя, как подход Карла Роджерса, основанный на взаимоотношениях между психотерапевтом и клиентом, может быть связан с поведенческой терапией. Раньше это ускользало от моего внимания. Я провел значительную часть своей профессиональной жизни, отстаивая применение методов, которые доказали свою эффективность в исследованиях при лечении алкогольной зависимости. Я по-прежнему, как и Роджерс, верю, что важно учитывать результаты научных исследований, которые помогают определить, что эффективно, а что нет. Фактически именно Роджерс сыграл ключевую роль в интеграции клинической психологии в Американскую психологическую ассоциацию и в основное русло научной психологии (Kirschenbaum, 2009; Miller & Moyers, 2017). «Верьте своим данным» – это одно из немногих утверждений, в которых Карл Роджерс и Б. Ф. Скиннер были единодушны. Что я упустил из виду в их работах, так это акцент на личностных качествах самих консультантов и терапевтов, которые улучшают результаты клиентов независимо от используемого метода лечения.

К решению написать книгу мы пришли, анализируя наши данные, и я очень рад, что Терри Мойерс согласилась сопровождать меня в этом путешествии. Ее работы базируются на принципах, разработанных К. Роджерсом и его учениками. Она идет этой дорогой, кропотливо используя методологии для исследования важных процессов в терапевтических отношениях и их влияния на результаты лечения. Мы понимаем, что подобные межличностные процессы выходят далеко за рамки консультирования и психотерапии, оказывая влияние на качество и результаты обучения, здравоохранения, коучинга и других видов помощи. Мы изучали их в контексте психологического лечения, и это является основной темой данной книги.

Наши клинические исследования были сосредоточены в большей степени на лечении аддиктивного поведения – области, связанной с вопросами жизни и смерти, которая с момента моего начала работы в 1973 году в Милуоки увлекала меня и никогда не надоедала. Определенным научным преимуществом работы в области лечения зависимостей является наличие четких критериев оценки поведения. Безусловно, существуют и другие важные аспекты выздоровления. Но если вы не оказали влияния на употребление вашим клиентом психоактивных веществ или другое его аддиктивное поведение, вы, вероятно, не оказали влияния вообще. При лечении шизофрении в группах встреч[4] Роджерс, чтобы оценить свои усилия, был вынужден полагаться на общие показатели результатов, например, шкалы MMPI и оценки функционирования, сделанные врачами. Более конкретные показатели (такие, как употребление психоактивных веществ) позволяют тщательнее изучить взаимосвязь между процессом и результатом. Навыки и умения терапевта, которым и посвящена эта книга, не формируются и ни в коем случае не ограничиваются только лечением зависимости. Просто зависимость – это такая линза, через которую можно изучать и понимать психологию изменений (DiClemente, 2003).

По сути, в этой книге спустя более полувека мы пытаемся обновить классический труд Труакса и Каркхуффа «Toward Effective Counseling and Psychotherapy», о котором говорилось выше. За последующие десятилетия в профессиях, связанных с оказанием помощи, произошло много изменений. Несмотря на детальные исследования и прогнозы, содержащиеся в книгах Труакса и Каркхуффа (Truax & Carkhuff, 1967, 1976), клиническая психология, в частности, кажется зацикленной на конкретных методах лечения, в то время как авторы утверждают: «Главный вопрос, который следует задать в консультировании и психотерапии, звучит так: “Каковы основные характеристики или модели поведения терапевта, которые приводят к конструктивным изменениям в поведении клиента?”» (1967).

В клинических исследованиях влияние терапевта часто рассматривается как помеха, снижающая эффективность лечения, а не как важный компонент эффективной терапии. Мы считаем, что Роджерс и его ученики в своих трудах указывали правильный путь, поскольку клинический опыт часто не учитывает важность личных качеств, навыков и компетенций терапевта, нужных для эффективной работы. Мы не отрицаем потенциальную важность конкретных интервенций при лечении определенных расстройств. В то же время доказательные методы лечения не могут быть отделены от терапевтов, которые их применяют. В следующих главах найдется немало тем для клинических исследований.

Поскольку обсуждаемые нами отношения применимы ко многим помогающим профессиям, было не просто определиться с терминами, которые следует использовать для описания людей, призванных оказывать помощь. В конце концов мы остановились на таких общих терминах[5], как «консультант», «клиницист» и «терапевт», хотя они не совсем подходят для, например, учителей и коучей. Аналогичные трудности возникли и при необходимости описывать получателей услуг. Опять же, мы не смогли найти ничего лучше, чем общий термин «клиент» (или в явно медицинском контексте «пациент»), а иногда просто «человек». Таким образом, мы остались близки к терминологии, используемой Роджерсом, Труаксом и Каркхуффом. Мы предполагаем, что многие читатели этой книги будут представителями профессий, связанных с поведенческим здоровьем, и в этом заключается еще одна языковая трудность. И если термин «поведенческий» когда-то обозначал терапевтический метод, основанный на теории бихевиоризма, и подразумевал «модификацию поведения», то сейчас «поведенческая терапия» обозначает широкий спектр подходов и методов, направленных на изменение поведенческих навыков и умений.

Консультирование и психотерапия рассматриваются и описываются как «поведенческие» подходы (в отличие от фармакотерапии, например). В широком смысле поддержание психологического благополучия называют «поведенческим здоровьем», заменяя более ранний термин «психическое здоровье». В этой работе мы решили использовать термин «поведенческий». В то время как словосочетание «поведенческая терапия» будет употребляться нами как термин, обозначающий конкретно терапевтические вмешательства, в большей степени сосредоточенные на поведении и опирающиеся на теорию обучения.

С учетом всего сказанного мы надеемся, что наша работа будет полезна и в других сферах помимо консультирования и психотерапии. Межличностная динамика влияет на ход и результаты человеческого взаимодействия. Нам посчастливилось изучать и применять ее в рамках психологии, но мы обнаружили, что она аналогично работает и в более широком контексте жизни и взаимоотношений, а также имеет ключевое значение в профессиях, связанных с лечением и оказанием помощи.

Часть I. Помощь в отношениях

Что важно в лечении? Конкретные методики или качество терапевтических отношений? Нет никаких оснований полагать, что нужно выбирать что-то одно. Например, в хирургии результаты зависят как от конкретных процедур, так и от мастерства хирурга. В этой книге мы сосредоточимся на том, что известно о навыках самих терапевтов, которые влияют на результаты лечения клиентов. В главе 1 вам предлагается рассмотреть, как навыки и установки психотерапевта влияют на результаты лечения в лучшую или худшую сторону в широком спектре методов лечения и теоретических направлений. В главе 2 мы рассматриваем и обсуждаем обширный список литературы по клиническим исследованиям, посвященной этому вопросу.

Глава 1. Приглашение

Консультирование и психотерапия напрямую связаны со специалистом, который оказывает услугу. Практически в любом психологическом лечении результаты клиентов сильно различаются в зависимости от того, кто их лечит. Что делает некоторых терапевтов более эффективными по сравнению с другими, даже когда они предоставляют одинаковое, строго структурированное лечение? Этот вопрос лежит в основе нашей работы.

Мы стремимся улучшить результаты наших клиентов, а также помочь специалистам в области поведенческого здоровья уверенно чувствовать себя в профессии. У терапевтов это не связано со стажем работы. Тревожным фактом в исследованиях в области психотерапии является то, что профессионализм психолога, психотерапевта (в отличие от того же хирурга) может не расти вместе с опытом. (Budge et al., 2013; Erekson, Janis, Bailey, Cattani, & Pedersen, 2017; Norton & Little, 2014; M.L. Smith, Glass, & Miller, 1980; Tracey, Wampold, Lichtenberg, & Goodyear, 2014).