Уильям Миллер – Эффективный психотерапевт. Навыки, улучшающие практику (страница 4)
В этой работе мы, в некоторой степени, упорядочили разделы второй части так, чтобы глубокое сопереживание (глава 3) служило основой, на которой могут строиться другие навыки, такие как принятие и подтверждение.
Наконец, в третьей части мы обсудим обучение терапевтическим навыкам (глава 12), преподавание терапевтических навыков (глава 13), а также рассмотрим некоторые выводы, применимые для клинической науки (глава 14). Однако в главе 2 мы хотим поднять главный вопрос: насколько терапевты действительно влияют на процесс лечения? Ответ может вас удивить.
• Консультирование и психотерапия неотделимы от людей, которые их предоставляют.
• Психотерапевты не становятся автоматически лучше с практикой.
• Более эффективные терапевты (независимо от их подхода к лечению) обладают определенными межличностными характеристиками, которые можно определить, измерить, изучить и практиковать.
• Терапевтические навыки имеют как внутренний
• Сострадание и партнерство – это общие терапевтические подходы, лежащие в основе терапевтических навыков.
• Чтобы помочь людям изменить свое поведение или образ жизни, вам нужны
Глава 2. Влияние терапевта
Исследования результатов поведенческой терапии часто проводились так, будто терапевты не имеют значения и взаимозаменяемы. Руководства по терапии зачастую предполагают одинаковый эффект независимо от того, кто именно проводит лечение. Так ли это?
Терапевтические эффекты изучаются психологами начиная с 1940-х годов, и полученные данные неизменно демонстрируют оптимистичные тенденции. Современные исследования, проведенные на высоком методологическом уровне, подтверждают выводы предыдущих работ: эффективность работы разных психотерапевтов значительно различается – как положительным, так и негативным образом, – и эта разница тесно связана с уровнем развития навыков межличностного общения.
Исследование, посвященное влиянию профессиональных качеств терапевтов на результаты терапии в долгосрочной перспективе, выявило следующую закономерность: магистранты, обладающие изначально высокой эмпатией и коммуникативными навыками, через 5 лет работы показывали наиболее успешные результаты терапии среди своих клиентов (Schottke, Fluckiger, Goldberg, Eversmann, & Lange, 2017). Разница сохранялась даже после учета возможного влияния теоретической ориентации, характеристик клиента и терапевта, а также объема супервизии. Другие научные работы подтверждают, что именно качество терапевтических навыков психолога определяет успешность терапии клиента, в отличие от иных характеристик специалиста, таких как опыт работы или приверженность определенной теории, которые значимого воздействия не оказывают (T. Anderson, McClintock, Himawan, Song, & Patterson, 2016; T. Anderson et al., 2009; Pfeiffer et al., 2020).
Томас Хауг и коллеги (2016) обнаружили, что при работе с социальной тревожностью улучшению состояния клиентов способствуют как межличностные качества терапевта, так и профессиональные компетенции, независимо друг от друга. Похожие исследования показали, что при работе с клиентами с алкогольной зависимостью влияние на результаты терапии оказывает как эмпатия терапевта, так и применяемый терапевтический метод с четким фокусом на конкретные цели (Moyers, Houck, Rice, Longabaugh, & Miller, 2016).
Результаты терапии у клиентов разных терапевтов могут варьироваться в зависимости от их личных качеств.
В исследовании, которое расширило границы понятия «терапевт» (T. Anderson, Crowley, Himawan, Holmberg & Uhlin, 2016), были оценены межличностные навыки 23 студентов, одиннадцать из которых учились по программе клинической психологии, а двенадцать других не имели такого опыта и обучались на других факультетах – химическом, биологическом, историческом. Все участники эксперимента оценивались по степени владения терапевтическими межличностными навыками (включая эмпатию, общительность и социальные навыки), а затем случайным образом распределены по группам клиентов (клиенты – это студенты, испытывающие дистресс, но не обязательно обратившиеся за терапией). Они обнаружили, что «терапевты» с изначально более высоким уровнем межличностных навыков были эффективнее в работе и их результаты значительно отличались по всем показателям независимо от академической специализации. Проще говоря, высокий уровень межличностных компетенций оказался гораздо важнее для достижения положительных результатов работы с клиентами, нежели знания в области психологии или какой-либо иной учебной дисциплины.
Насколько психолог влияет на общую картину терапии? Для выяснения этого вопроса была использована оценка степени влияния психотерапевта на успех терапии по сравнению с другими, не менее важными факторами. (Это называется «моделью случайных эффектов».) Используя аналогию с кулинарией: насколько качество блюд зависит от повара по сравнению с используемыми ингредиентами, рецептурой, условиями кухни, типом ресторана, клиентами и временем года? Применительно к исследованиям результатов лечения такими факторами могут быть характеристики пациентов (например, возраст, пол, тяжесть проблемы, личность), самого лечения (продолжительность, структура, управление процессом терапии, супервизии), условий, в которых проходит лечение (стационарное или амбулаторное, или клиенты находятся в исправительных учреждениях, религиозных организациях, кто оплачивает терапию и т. д.), а также сам специалист (например, его образование, опыт, личностные качества, навыки межличностного общения).
Исследования такого рода, как правило, показывают, что разница в результатах, полученных при сравнении конкретных методов лечения, незначительна или отсутствует, но существует разница, связанная с терапевтами, которые проводили лечение. Данное положение справедливо в отношении двух наиболее распространенных расстройств поведения: депрессии (Kim, Wampold, & Bolt, 2006; Zuroff, Kelly, Leybman, Blatt, & Wampold, 2010) и личностных расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Imel, Wampold, Miller, & Fleming, 2008; Miller, Forcehimes, & Zweben, 2019; Project MATCH Research Group, 1997, 1998). И таким же образом в одном из крупнейших исследований натуралистической терапии были проанализированы результаты лечения более 6000 пациентов с различными проблемами, с которыми работали около 600 терапевтов в рамках системы здравоохранения (Wampold & Brown, 2005). Вариативность результатов терапии была существенно связана с индивидуальными особенностями терапевтов, причем этот фактор не коррелировал с демографическими характеристиками (возраст, пол) или профессиональными параметрами (опыт работы, квалификация). В том же исследовании не было обнаружено никакого влияния конкретного вида лечения, которое получали клиенты.
То есть было доказано, что эффективность терапевтической работы зависит от личности терапевта и от атмосферы, в которой происходит взаимодействие с клиентом. Можно сказать, что и терапевтические отношения, выстраиваемые специалистами, и применяемые ими методики оказывают независимое друг от друга воздействие на исход терапии для клиентов.
Следующее исследование, в котором принимали участие около 40 терапевтов и 700 клиентов, изучало, как навыки терапевтов и конкретные модули когнитивно-поведенческой терапии влияют на эффективность лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя (Moyers, Houck, et al., 2016). Исследование выявило, что три ключевых элемента поведенческой терапии оказывают положительное влияние на эффективность лечения. К ним относятся:
• регуляция эмоционального состояния (техники управления настроением способствуют стабилизации психического состояния пациента);
• преодоление влечений и импульсов (стратегии борьбы с тягой к нежелательному поведению помогают пациентам удерживаться от рецидивов);
• социально-рекреационное консультирование (поддержка в сфере социальных взаимодействий и досуга способствует формированию здоровых привычек и интеграции в общество).
Таким образом, анализ показал, что уровень эмпатии терапевта оказывает значительное влияние на эффективность лечения алкогольной зависимости. В частности, терапевты с более высокой степенью способности сочувствовать (и это обсуждается в главе 3) наблюдали более выраженное сокращение потребления алкоголя у своих пациентов (Moyers et al., 2016).
На результаты психотерапии влияют как характеристики пациента, так и личность психотерапевта, а также используемые методы.
Выводы, которые были сделаны в ходе эксперимента, заслуживают внимания потому, что все терапевты предварительно были проверены на наличие хотя бы умеренной компетентности в эмпатических навыках, а их терапевтические сессии (включая выражение эмпатии) тщательно контролировались на протяжении всего исследования. Также исследование показало, что метод не существует сам по себе, а является инструментом в руках специалиста.
Таким образом, можно сказать, что на эффективность психотерапии влияют разные факторы, и важно учитывать взаимосвязь личности терапевта и тех методов, которые он использует для достижения оптимальных результатов лечения, – важно все.